冯莉

稽留流产是指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。稽留流产是流产的一个特殊类型,其发生的病因比较复杂,主要有：①胚胎因素：主要有父母双方的精子和卵子基本结构-染色体数量、结构异常;②母体因素：包括全身疾病、内分泌失调、免疫异常、创伤刺激、生殖道异常、感染、不良习惯等;③环境因素：如生物、化学、物理性因素等。胚胎或胎儿死亡后滞留在宫腔内,胚胎组织机化与子宫壁粘连而不易剥离,极易造成刮宫困难,增加手术次数,增加患者痛苦,还可能发生子宫穿孔、盆腔炎等严重并发症。同时死亡的胚胎或胎儿在宫腔内稽留时间过长还可能发生凝血功能障碍,导致播散性血管内凝血。故稽留流产的治疗不同于其他类型的流产。需在临床处理中引起高度重视。我院自 1998年开始使用米非司酮配伍米索前列醇用于治疗稽留流产取得良好效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2003年 01月至 2008年 12月在我院住院治疗稽留流产患者 397例。年龄 18～40岁。平均年龄 24.6岁。停经 8～16周,平均停经时间 12.36周。初孕 258例。经孕 139例。所有病例均经B超确诊为胚胎停止发育及胎死宫内。妇科检查子宫均 ＜12孕周。血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图检查均正常。无使用米非司酮及米索前列醇禁忌证。①米非司酮禁忌证：肾上腺疾病,肝肾功能异常,糖尿病及其他内分泌疾病,血液病和血栓性疾病,与载体激素有关的肿瘤等;②米索前列醇禁忌证：心血管系统疾病,青光眼,哮喘,癫痫等。使用药品为上海华联制药有限公司制造。

1.2 治疗方法 第 1天上午米非司酮 50 mg口服,12 h后米非司酮 25mg口服。第 2天同第 1天。服药前后 2 h禁食。第 3天晨起空腹口服米索前列醇 600μg。

1.3 疗效评估标准 完全流产：用药第 3天内有腹痛、阴道出血,见胚胎组织排出,出血量少于月经量或与月经量相当,排出胚胎组织 24h后 B超检查显示宫内无残留组织。不全流产：用药第 3天内有腹痛、阴道出血,有组织排出,出血量少于月经量,24 h后 B超检查显示宫内有残留组织需行清宫手术或有组织嵌顿于宫颈口,阴道出血多需行清宫手术。无效：用药第 3天内腹痛不明显、阴道出血少,未见胚胎组织排出,B超检查显示宫内妊娠物仍存在。

2 结果

2.1 流产效果 397例患者中,完全流产 158例,占39.80%。不全流产 227例,占 57.18%。无效 12例,占3.02%。总有效率 96.98%。不全流产患者在行刮宫手术时均无需扩张宫颈,能顺利通过 8号吸管和小卵圆钳。所有不全流产患者均行一次刮宫手术,没有进行二次刮宫手术。

2.2 出血量 397例患者中,出血量 ＜50 ml者 265例,占66.75。出血量 50～100 ml者 98例,占 24.69。出血量 ＞100 ml者 34例,占 8.56%。未出现出血 ＞300 ml者。

2.3 不良反应 397例患者出现腹泻 12例,占 3%。出现恶心、呕吐 23例。占 5.79%。出现寒战、发热 5例,占 1.26%。出现掌心麻木感 6例,占 1.51%。本组所有患者均未出现皮疹及过敏反应。

3 讨论

3.1 米非司酮的作用 米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素类药物,口服吸收迅速,在体内能与孕酮竞争结合受体,促使体内孕酮水平下降。米非司酮还可使内源性前列腺素合成增加,导致脱膜组织变形、水肿、出血、坏死、脱膜与绒毛分离,胎盘、胎膜排出,同时能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解,使宫颈软化扩张[1]。米非司酮是一种较强的孕激素拮抗剂,它在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体,调节凋亡基因促进绒毛合体滋养细胞、肾上腺细胞凋亡,并通过改变脱膜组织局局部 T辅助淋巴细胞和自然杀伤 NK细胞导致免疫循环破坏,引发胚胎、滋养细胞变性坏死,从子宫壁分离[2]。米非司酮主要作用于子宫内膜的孕酮受体,在体内与孕酮竞争受体,使体内孕激素不能发挥作用而引起脱膜组织变性,继而发生内源性前列腺素合成释放,使宫颈胶原组织合成减弱、分解加强,促进宫颈软化,诱发并加强宫缩,从而促使胎儿及胎盘组织与子宫壁分离[3]。米非司酮通过诱导促凋亡基因 bax及 fas/fasl表达增加,抑凋亡基因 Survivin表达减少来诱导和促使绒毛、脱膜组织细胞凋亡,发挥抗早孕作用[4]。据翁梨驹报道,米非司酮刺激脱膜和子宫内膜间质细胞产生 PGF2α,而且米非司酮可提高子宫肌对PG的敏感性,降低 PG分解代谢所需的脱氢酶的浓度,抑制 PG分解,而子宫收缩又进一步刺激 PG产生,形成外源性 PG启动内源性PG合成的循坏。米非司酮能孕酮对胶原组织的分解,促使宫颈软化,成熟的作用。米非司酮能使宫颈胶原纤维降解而发生溶解,类似足月临产宫颈扩张时PG作用后所见到的宫颈组织学变化,提示米非司酮有促进宫颈成熟扩张作用,增加子宫颈管径,减低子宫颈对机械性扩张的阻力。

3.2 米索前列醇的作用 前列腺素(PG)是一种活跃的花生四烯酸代谢产物,受体持久存在于子宫肌层内,可在数小时内启动内源性花生酸甘碳四烯酸的产生,引起宫缩。其中 E族和 F族 PG最为重要,特别是 E族,对子宫有高选择性并有明显的促宫颈成熟作用。米索前列醇是前列腺素衍化物,是一种合成的 PGE类似物,既保留了 PGE1原有的活性,又克服了天然PGE1许多缺点,它对各期子宫均有收缩作用。口服可快速吸收,30 min达高峰,具有 PGE的作用,故可使宫颈纤维组织软化、扩张,引起子宫平滑肌收缩,有利于胚胎排出。米索前列醇可使胶原分解酶活性增加,引起胶原纤维分解,并排列疏松,使宫颈伸展性增加,宫颈变短,并可在宫缩的协同作用下迅速扩张,同时可兴奋子宫肌,诱发宫缩,导致宫内压升高,增加了内源性前列腺素的分泌。具有软化宫颈,抑制宫颈胶原合成。增强子宫张力极宫内压力作用。

3.3 米非司酮配伍米索前列醇用于治疗稽留流产的优点米非司酮配伍米索前列醇的应用发挥了收缩子宫和扩张宫颈的协同作用。有利于稽留流产者已机化萎缩的胚胎组织从宫腔脱落。加速了自然排空宫腔内组织的过程。降低了刮宫手术的难度。减少了刮宫次数,从而减少术后宫腔粘连、感染等并发症。由于宫颈软化和受容性增加降低了宫颈损伤、子宫穿孔的危险性。因清宫或嵌刮手术时无需扩宫避免了人流综合征的发生。米索前列醇可诱发宫缩,致使内源性 PG产生,使子宫平滑肌收缩而减少出血量。另外口服给药方便、无痛苦,患者易于接受。

3.4 米非司酮配伍米索前列醇用于治疗稽留流产的注意事项 鉴于稽留流产的临床特点,容易造成手术困难,发生子宫穿孔、感染等严重的手术并发症,引起凝血功能障碍,发生严重出血。故在治疗时应高度重视。术前除了进行血常规、心电图、肝肾功能检查外。还应进行凝血功能检查,测定纤维蛋白原、凝血酶原时间、,必要时进行 3p试验。对凝血功能有异常倾向的患者术前应做好输血准备。对有凝血功能障碍者应先于治疗后再进行手术。虽然米非司酮配伍米索前列醇用于治疗稽留流产安全、方便、有效、并发症少。但仍建议在有输血及急诊手术条件的医院住院使用,以确保医疗安全。

[1] 王晨红.米非司酮在引产中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5)：267.

[2] 钱芳.米非司酮对胎儿的影响.中国计划生育学杂志,2004,199(1)：59.

[3] 王秀凤,李彩莲.米非司酮与乙烯雌酚用于过期流产 38例临床体会.基层医学论坛,2006,10(6)：557.

[4] 宋淑芳,宋静慧.米非司酮诱导早孕绒毛及脱膜组织细胞凋亡的研究.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(5)：383.