正在延伸的门诊统筹路径

编辑点评“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，”这是中央新医改文件提出的要求。建立门诊统筹制度，也是各地正在做或准备做的一项重要工作。从先行地区的实践效果看，门诊统筹在提高参保人员的保障水平和健康水平方面发挥了重要作用，因而受到各类参保人员的欢迎，被人们称之为一项“叫好又叫座”的保障制度。

从保大病起步，这一条在各地建立基本医保制度中已经得到了较好的体现和落实。尽管各地对大病的保障水平存在差异，但制度的建立起步于保大病的原则是不容置疑的。现在的问题是怎样向门诊小病延伸。本期《创新之道》栏目介绍的青岛市“三步走”实施路径就值得我们借鉴：先为城镇居民中的老年居民、重度残疾人建立门诊统筹，这是第一步；试行一年并实现平稳运行后，扩大到城镇非从业人员，这是第二步；参保居民门诊统筹制度建立并实现平稳运行后，再扩大到城镇参保职工，这是第三步。青岛市的“三步走”，正体现了中央新医改文件所要求的“逐步”向门诊小病延伸的原则。同时，襄樊市通过加强管理调动定点医疗机构积极性，实现医患保共赢的做法；连云港市在实施门诊统筹制度的同时，建立诚信机制和责任医师管理办法等配套措施的做法；先行地区普遍实行的门诊统筹依托社区首诊、双向转诊的做法等，都为我们建立门诊统筹制度提供了可资借鉴的经验。

青岛巧用社区卫生平台和职工个人账户

青岛市依托社区卫生服务平台，逐步推行门诊统筹工作，对减轻广大参保人的就医负担发挥了积极作用。青岛市的突出特点是，从建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹，到建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹，分为三步走，这三步走得很稳妥，很成功。

一、以老年、重残、非从业人员为切入点，率先开展门诊统筹工作

青岛市2007年上半年实施城镇居民基本医保制度时，就为老年居民、重度残疾人建立了门诊统筹；一年后又延伸到城镇非从业人员。制度设计主要有两方面的内容：

就近自主签约。老年居民、重度残疾人、非从业人员参保后，自主选择一家社区定点医疗机构作为本人普通门诊定点医疗单位，双方签订服务协议。医保管理部门根据社区定点医疗机构的签约人数，按照每人每年120元的标准建立门诊统筹基金，拨付给社区医保定点机构包干使用。老年居民、重度残疾人和非从业人员在本人选定的社区定点医疗机构发生的符合统筹基金支付范围的普通门诊医疗费，由门诊统筹基金支付30%。

实行社区首诊和双向转诊制。

参保人患病首先在社区定点医疗机构就诊，因病情需要转诊的，社区定点医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区定点医疗机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基金不予支付(因急诊、抢救直接住院治疗的除外)。同时，规定了双向转诊的条件、程序，明确了各级医疗机构的责任及配套政策。

二、政策引导，示范带动，稳妥开展覆盖退休和在职人员的门诊统筹试点

从2009年1月1日起，青岛门诊统筹开始从覆盖范围较小的城镇居民向城镇职工拓展，并实行了“政策引导、自愿参加、示范带动、稳步推进”的原则。在制度设计上，针对职工个人账户资金沉淀过多、无法发挥统筹互济功能的问题，适当调整职工的个人账户功能，医保基金给予适当补充。

合理确定门诊统筹基金的来源。门诊统筹基金的提取和建立主要来源于两个方面：一是通过控制个人账户规模而节余的统筹基金；二是在职工自愿的基础上从个人账户中划出的少部分资金。这一来源的确立着眼于发挥个人账户的统筹互济功能，提高职工个人账户的使用效益，基本不改变现有基金使用格局。

合理确定筹资标准及报销水平。退休人员暂按每人每月30元的标准筹集，其中从个人账户中按每人每月10元提取，从节余资金中按每人每月20元提取；在职人员计划以其个人账户资金额为基数，按照20%的比例提取，并按照1:1的比例从节余资金中补充，两项资金合并为门诊统筹基金。退休人员与在职人员在一个医疗年度内在定点社区医疗机构累计发生的1500元以下的普通门诊医疗费，由门诊统筹基金报销50%。

严格资金审核管理，确保统筹基金合理使用。门诊费用具有琐碎、量大、审核难的特点。为使有限的门诊统筹基金发挥更大的使用效益，青岛市坚持按签约定点人数包干预算管理的办法，每季度结束后10日内，社区定点医疗机构将一个季度的门诊费用汇总报医疗保险管理部门结算，在预算定额包干标准以内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额的部分不予拨付。

三、积极稳妥推进，全市门诊统筹进展顺利

实施基本医疗保险门诊统筹制度后，青岛确定了47家社区医疗机构作为试点单位，并针对试点过程中发现的实际问题，及时进行了政策调整：一是针对群众反映门诊医疗支付范围较窄的问题，增加了门诊常用西药199种和常用中成药130种，使社区门诊可报销的西药、中成药分别达到364种、199种。另外新增常用诊疗项目56项，使参保人在社区能够报销的诊疗项目达到了75项。二是针对在职人员签约积极性不高的问题，确定12个免费健康查体项目，对签约后没有发生医疗费的参保人，由社区定点医疗机构进行一次免费查体。一年来，试点单位签约总人数超1.1万人，其中退休人员近8000人，在职人员3000余人，共为3.9万人次报销了门诊医疗费，统筹基金支付103.11万元。

襄樊注重发挥定点医疗机构积极性

湖北省襄樊市在2008年6月实施城镇居民基本医保制度时，就同步启动了门诊统筹。近两年来，襄樊市注重发挥定点医疗机构的积极性，使定点医疗机构在提高服务质量的同时，也降低了门诊医疗费用，形成了医患保三方共赢的局面。

襄樊市居民医保门诊统筹费用从居民医保基金中列支，标准为每人每年30元，分别占成年人和未成年人居民医保中缴费标准的12.5%和25%。一个年度内，参保居民门诊医疗费用累计在起付线（50元）以上、封顶线（400元）以下的部分，门诊统筹费报销40%。

襄樊市要求定点医疗机构让利于民，让利的项目是：免收挂号费和普通门诊诊查费；除药品和一次性医用材料外，其他各诊疗服务项目收费一律实行优惠，优惠幅度不得低于15%。实施门诊统筹后，襄樊市居民医保2009年门诊就医共达17.02万人次，有12%的参保居民享受门诊报销待遇。通过门诊报销和定点医疗机构让利后，参保居民门诊医疗费自付率为58.9%。

限定门诊统筹定点医院，引导居民进行合理医疗消费。参保居民办理参保手续时，必须选择一家二级或二级以下定点医疗机构作为自己的门诊统筹定点医院。定点医院原则上半年一换，以促进医院间的有序竞争，提高医疗服务质量。为吸引社区居民与本医院签约，争取更多的市场份额，一些定点医院及时出台医疗费用减免优惠政策，采取便民服务措施，发放优质服务承诺书。

医保经办机构认真做好门诊统筹费用结算工作，促使定点医疗机构降低门诊费用。参保患者在自己选定的医疗机构门诊时，直接在医院办理结算。医保经办机构根据各医院签约人数，将年筹资总额分解到月后按月拨付给医院，年终根据门诊实际发生费用进行结算。医院为防止门诊统筹费用超支，加强了门诊医疗服务管理，门诊医生费用节约意识增强。据统计，参保居民门诊次均费用为54.3元，比城镇职工低31%。

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