文/王东进

创新机制 完善制度一定要着力抓好“三三一”

文/王东进

“三三一”即三个统筹：城乡统筹、市级统筹、门诊统筹；三个机制：筹资机制、价格形成机制、谈判机制；一个制度：费用支付制度。

中央关于深化医药卫生体制改革的两个文件颁布实施以来，我国医疗保障制度建设以前所未有的速度迅速向前推进，取得了突出成就。截至2010年第一季度末，城镇职工参保人数达2.22亿人，城镇居民参保人数超过1.83亿人，新农合参合人数约8.5亿人，全国城乡超过12亿的人口有了基本医疗保障，参保（合）率超过92%，提前两年实现中央要求参保（合）率达到90%以上的目标。城乡基本医疗保障体系建设的快速推进，为保障广大参保人员基本医疗需求、进一步完善医疗保障制度、促进医药卫生体制改革顺利实施打下了坚实的基础。

当前，深化医药卫生体制改革已经迈入“深水区”和攻坚阶段，一些体制性、机制性的深层次矛盾和问题凸现出来，一些问题已经成为进一步推进医药卫生体制改革的“瓶颈”。与此同时，医疗保障制度建设与完善的任务也更加艰巨，如何坚持统筹兼顾，强基固本，完善创新，协调发展的改革思路，如何贯彻保基本、强基层、改体制、转机制的工作方针，既是战略任务，又是当务之急。笔者认为，无论是创新机制、完善制度，还是实现基本医疗保障制度的全面协调可持续发展，都需要有“三个支撑”：一是理论支撑。城镇居民医保和新农合是有中国特色的医疗保障体系的重要组成部分，没有国际经验可循。因此，要从理论上加以阐述、论证和说明，特别是要对城乡居民基本医疗保障制度建设中的规律性、趋势性的东西加以总结、归纳、提升，并在实践中不断充实和完善，逐步发展成为有中国特色的医疗保障理论体系，籍以指导我国医疗保障制度建设。二是政策支撑。就是要把被实践证明是正确的、可行的实践探索、成功经验转化成为普遍施行的政策制度。三是技术支撑。医疗保险各项具体制度和规定，必须要有配套的管理规范、技术标准和工作流程等作支撑，才能避免主观随意性和盲目性。概括地讲，进一步创新机制，完善制度，就要着力抓好“三三一”（即三个统筹：城乡统筹、市级统筹、门诊统筹；三个机制：筹资机制、价格形成机制、谈判机制；一个制度：费用支付制度），把“三三一”研究深透了，“三个支撑”才能有坚实的基础、可行的政策和科学的规范。

关于三个统筹

——城乡统筹。医疗保险城乡统筹的内涵，就是要坚持科学发展观，用统筹兼顾、协调发展的思路来指导和推进基本医疗保障体系建设，真正体现基本医疗保障的制度公平，实现管理效率的提高。医疗保险城乡统筹的必然性，在于实现基本医疗保障体系建设的城乡统筹是落实科学发展观的必然要求，是实现“公平医保”的不二之选，它有利于医疗保障制度建设的统筹谋划和协调发展，有利于体现医疗保险的公平性与可及性，有利于规范管理、提高效率、节约资源、降低成本，有利于为参保人员提供更为有效便捷的医疗保障服务，有利于促进医疗卫生事业的健康发展。医疗保险城乡统筹的可行性，在于已经具备了“四大基础”：一是思想基础。地方政府、有关部门和社会各界普遍认识到城乡医疗保障体系建设中制度分设、管理分割、资源分散造成的诸多弊端和负面影响，认为统筹城乡是大势所趋，是历史必然。二是制度基础。新农合经过近几年的快速发展，特别是政府投入力度不断加大，筹资机制、运行机制，保障方式到经办管理，都已经具备了基本医疗保险制度的属性，与城镇居民医保有了相同的制度基础。三是工作基础。几年来，不少地方已经开展了统筹城乡基本医疗保险制度的实践和探索，取得了良好的效果，积累了一定的经验。四是管理基础。通过十几年努力，全国上下已经建立起了一套较为完整的基本医疗保险管理经办服务体系，现有的经办队伍和信息系统进行适当整合和扩容，就完全可以承担统筹之后的经办服务管理。医疗保险城乡统筹的紧迫性，在于“三重复一缺失”（即城乡居民重复参保、财政重复补贴、网络和队伍重复建设和医疗保险对医疗卫生服务提供监督机制的缺失）的严重局面亟待迅速扭转。医疗保险城乡统筹的步骤，可以分为“三步走”：第一步是整合管理资源，实现一体化管理。中央两个医改文件对此作出了明确要求，国务院领导也多次作出指示，应抓紧付诸实施。第二步是实现行政管理的统一。第三步是制度的融合。即在基本制度框架统一的前提下，采取“一制多档”的形式，允许居民根据家庭经济状况自由选择参保的档次，享受相应的保障待遇，实现制度的统一性与灵活性、公平性与可选择性的有机结合。从各地的做法和反映看，医疗保险的城乡统筹是大势所趋，而且是早统早主动、早受益，越晚统越被动、损失越大。因此，应该把医疗保险城乡统筹纳入“十二五”规划之中，并作为约束性指标，用五年的时间完成“三步走”的任务。

——市级统筹。这是发挥“大数法则”效能，增强基金抗风险能力，有效防范大病风险，提高管理效率的有效途径。如果说在城镇职工基本医疗保险制度改革初期，为了减少阻力，便于启动，采取“宜市则市，宜县则县”的统筹办法是适宜的，可行的，那么在城镇居民基本医疗保险制度全面实施后，还继续搞县级统筹，就很不合时宜了。推进市级统筹一定要注意三个方面的问题：一是要研究省直管县财政体制下出现的新情况、新问题。二是要做好基金风险的防范措施。提高统筹层次，扩大基金共济能力的同时，也意味着参保人员就医范围的扩大和待遇支付水平的提高，必然对基金的支出带来压力，必须要有充分的思想准备和防范措施。条件成熟的地方可以通过统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理等办法实现“绝对统筹”，条件不成熟的地方可以采取建立风险调剂金、过渡账户等形式实现“相对统筹”。三是现阶段不宜搞省级统筹，从各地经济发展水平和医疗消费水平来看，短时期内都不具备实施医疗保险省级统筹的条件。

——门诊统筹。门诊统筹是当前一个热点，笔者认为，推进门诊统筹，一要积极，二要慎重。城镇职工基本医疗保险改革的实践已经证明，门诊统筹情况复杂、数量庞大、不确定因素多，经办管理工作量大和管理难度高，基金风险也很大。因此，一定要慎重。要把握“一个前提、两个基础和一个限制”：一个前提，即参保人员的大病有了基本保障。如果参保人员的住院大病报销水平很低，又从统筹基金中划出一部分搞门诊统筹，就既违背了医疗保险制度建立的初衷，又不可能有真正意义上的门诊统筹，结果是两头都没保住。两个基础，即街道社区、乡镇医疗保险经办平台和医疗卫生服务平台都比较健全，这是实施门诊统筹的基础。如果没有这两个基础，参保人员都跑到二、三级医院去门诊，结果肯定堪忧。一个限制，即纳入门诊统筹的病种是有限制的，而非普遍性的。要从当地实际情况出发，针对不同地区常见病、多发病、慢性病的具体情况，认真考量基金的支付能力和管理能力，有条件、有限制地审慎进行。切不可笼统地、漫无边际地搞门诊统筹，更不可简单地搞“门诊补贴”，将改革形成的统筹共济机制蜕变为人人有份的“大锅饭”，将基本医疗保险制度异化为纯粹的福利制度。

关于三个机制

——合理稳定的筹资机制。这是实现基本保障并能“持续保障”的前提和基础。建立合理稳定的筹资机制，就是要把筹资水平由“领导决定”变为“制度决定”，要在明确政府、社会和个人的责任的基础上，合理分担。既要强调政府的责任，又要明确政府只能负有限责任，一定要坚持分担机制。要调整公共财政的支出结构，逐步加大对基本医疗保障投入，并随经济发展而稳定增长，这是制度能否稳健运行和可持续发展的关键所在。在居民医保的筹资构成中，政府补助所占比重一定要适度，绝不是越高越好，一方面各级政府的财力是有限的，要考虑到筹资水平的可持续；另一方面，过高的补助容易弱化参保人员对自身健康的责任和就医行为的制约，容易形成福利意识和依赖机制。

——价格形成机制。这对医、保、药三方来说都是一个基本的、关键的机制。医疗卫生服务是特殊商品，但毕竟是商品，就要遵循价格形成的机制和规律。如果价格形成机制不科学、不合理，医疗卫生服务和药品的价格必然扭曲，也就是人们深恶痛绝的“价格虚高”，那样既不能反映医疗卫生服务的真实“价值”，又不能体现基本医疗服务公益性原则，遑论使百姓获得性价比较好的医疗卫生服务。

——谈判机制。建立医疗保险与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用，是国际通行做法，是医、保、药、患多方不断进行博弈，以求得利益均衡，实现公平与共赢的有效途径。谈判的核心内容，一是服务价格，二是服务质量。只有不断扩大医疗保障的覆盖范围，增强团购能力，才能增强医疗保险部门在谈判中的话语权；只有经办机构逐步走上法人化、专业化的道路，才能增强其谈判的内生动力；只有不断提高经办人员的专业素养，汇聚相关专家形成团队优势，才能增强谈判能力。

关于一个制度

——费用支付制度。这是实现医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的“总抓手”和“总闸门”，切不可小视。其重点是要将按项目付费转变为以按病种付费方式为主，并辅以按项目、人头、服务单元付费和总额预付等多元复合的付费制度。认真研究并着力抓好基本医疗保险费用支付制度改革这个“牛鼻子”，管好这个“总闸门”，不但能实现基金收支平衡、略有结余这个财务目标，而且能够充分发挥医疗保险基金保障基本、调节运行、平衡利益、促进发展——促进基本医疗保险制度的持续发展和医疗卫生事业的健康发展——的功能作用。

中国医疗保险研究会）