朱士俊鲍玉荣刘海一刘俊田张正华刘爱民

（1解放军总医院 北京 100853;2北京协和医院 北京 100032;3北京医院协会 北京 101300）

按DRGs付费的应用研究

朱士俊1鲍玉荣1刘海一2刘俊田3张正华3刘爱民2

（1解放军总医院 北京 100853;2北京协和医院 北京 100032;3北京医院协会 北京 101300）

按DRGs付费较按项目付费是一种更为先进的付费方式，不仅可以有效减少和控制过度医疗，规范医院行为，减轻患者的就医负担，提高卫生服务的可及性，还可以促使医院增强成本意识，加强成本管理，提高卫生资源的利用效率，是遏制医疗费用快速增长的治本措施之一，我国已经具备实施的基本条件。

诊断相关分组；预付费

为了从付费机制上控制医疗费用的不合理增长，北京医院协会组织北京地区39所医院开展了按诊断相关分组DRGs付费的应用研究。

一、研究背景和意义

1.立题背景

根据国家卫生部的统计资料，近年来我国卫生总费用年均增长13.5%，大大超过了GDP和国民收入的增长幅度[1]。群众就医负担不断加重，“看病难、看病贵”问题突出。

卫生服务支付方式会影响到医疗服务供方的医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或者制约作用。目前，我国主要采用按服务项目付费的方式，虽然操作比较简单，但对医疗费用的约束性很弱。医疗机构受利益驱动，往往会通过增加服务项目和数量来给病人提供过度的医疗服务，导致医疗费用不合理增长。

从各国的医疗管理实践来看，由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷，一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度，而是逐步转向采用预付费制度。其中，按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明，DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长，还可以规范和引导医疗服务行为，激励医院加强内部管理[2]。

2.研究目的和意义

在统筹兼顾政府、医院、患者等多方利益的基础上，建立适合我国国情的DRGs研究方法学体系和北京地区医院全病种DRGs预付费版本系统，探索在我国实施按DRGs付费的可行性，为深化医药卫生体制改革、实现人人享有基本医疗卫生服务和基本医疗保障服务提供参考和借鉴。

二、资料来源与方法

资料来源：参与课题研究的北京地区39所医院2003—2005年的145万份病案首页信息，以及医院HIS系统中的费用与成本数据信息，包括患者性别、年龄、首要诊断、其他诊断、手术操作编码、并发症以及患者总费用、分类费用、费用项目明细；总成本、分类成本等。

研究方法：运用文献综述、专家咨询等方法确定研究方案，运用决策树技术、单因素分析、多元回归分析等统计学方法以及数据库技术、计算机软件编程等方法进行费用影响因素分析、病例分组、费率测算及软件设计研究。

三、研究结果

建立了病例数据库及分组字典库：建立了39所医院145万份病案首页数据库以及2343万条费用明细数据库，包括疾病分类字典、手术分类字典、主要并发症、合并症字典等在内的11个电子字典库。

找出了影响住院患者费用的主要因素：运用单因素、多因素方差分析、多元回归等统计学方法对住院费用进行分析，找出影响住院费用的主要因素，包括医疗支付方式、年龄、医院等级等不可控因素及住院天数、手术方式、并发症、合并症等可控因素。在此基础上，提出住院患者费用控制策略。

开展了DRGs分组：运用自行设计的分组软件，对145万份病例数据进行DRGs分组，98.62%的病例数据均成功分组，形成468个DRGs组。不同DRGs组间费用差异有统计学意义（P<0.0001）。用来测量组间异质性程度的指标R2值和组内同质性程度的指标CV值分别为0.31和0.07，说明分组取得比较好的效果。

建立了DRGs费率计算方法：以各医院费用数据为基础，结合救治病例的严重程度、地区平均费用水平以及政府财政补助、药品价格指数等因素，研究建立DRGs费率计算公式，对各DRGs组的费率进行测算，制定了费率标准。

四、讨论

1.按DRGs付费与单病种付费的区别

与按DRGs付费类似，单病种付费也是以疾病的诊断编码为基础，选择一些单纯性疾病事先制订付费标准，实行定额预付制。但是，与按DRGs付费不同的是，单病种付费的覆盖面非常有限，只能限定在一些诊断明确、治疗方案成熟且没有并发症的单纯性病种。以目前实施单病种付费病种最多的山东省济宁医学院附属医院为例，只有180个试点病种，仅占同期出院病人总数的13.3%[3]，而国际疾病诊断分类有3万余条，不可能一一制订相应的付费标准，因而费用控制的效果也很有限。另外，由于单病种付费仅考虑了患者的诊断，而对年龄、新生儿体重等影响住院费用的其他因素没有涉及，导致支付标准不够科学，加上单病种的定义比较模糊，使得医患双方在单病种的界定上容易引发争议。所以说，单病种付费只能是按DRGs付费的试验阶段和初级形式。从世界范围看，还没有哪一个国家把单病种付费作为一个成熟模式长期实施的先例。按DRGs付费较按项目付费是一种更为先进的付费方式，不仅可以有效减少和控制过度医疗，规范医院行为，减轻患者的就医负担，提高卫生服务的可及性，还可以促使医院增强成本意识，加强成本管理，提高卫生资源的利用效率。因此，我国也需尽快实现从单病种付费向按DRGs付费的转变。

2.我国实施按DRGs付费的条件基本成熟

按DRGs付费对卫生管理提出了一些要求，例如较高的病案质量、信息化建设、成本管理水平等。但从国外经验看，并非等到所有的条件都完备后才能实施。随着DRGs应用的推进，医院的病案质量、管理水平也会随之提高，反过来又会促进DRGs付费体系的完善，形成良性循环。目前，我国已经具备了开展按DRGs付费的基本条件。首先，随着社会的发展和人民生活水平的提高，群众的就医需求不断上升，看病难、看病贵问题日益凸现，引起了政府和社会的广泛关注，贯彻落实新医改方案已经是大势所趋、民心所向。付费方式改革是新医改方案的一项重要内容，改革所需的政策环境和社会环境已经基本成熟。其次，从欧美国家的经验看，按DRGs付费主要应用于医保人群。我国已初步实现全民医保，医保部门已经成长为强大的第三方力量，可以对实施DRGs付费后的医疗质量和费用等进行有力的监控。最后，我国医院管理和信息化水平有了明显提高。目前国内各医院基本都建立了医院信息系统(HIS)，可以通过计算机自动采集患者的病历信息和费用信息等数据，成本信息也在不断完善中。另外，很多医院还进行了临床路径和病种成本管理等方面的探索，从而为按DRGs付费的实施奠定了良好的基础。因此，建议在一些管理基础比较好的地区选择部分医院进行按DRGs付费试点，积累经验，然后在全国范围逐步推广。

3.实施按DRGs付费时可能遇到的问题

目前国内按DRGs付费尚处在探索、起步阶段，在具体实施过程中必然会遇到各种问题，需要加以探讨和解决。一是医疗服务各方职能转换和利益调整问题。实施按DRGs付费，必然会引发卫生领域的深刻变革，涉及政府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整，医院运营模式的转化，需要站在全局的高度加以统筹协调。二是医院管理基础比较薄弱的问题。按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息，目前不少医院的管理基础比较薄弱，如病案信息不准确，出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高，疾病诊断和治疗随意性比较大，标准化程度低，成本核算不健全，费用和成本信息不完全、不准确，距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距，增加了实施按DRGs付费的难度。三是医疗服务质量下降。由于支付标准事先制订，医院可能会为了降低成本而在治疗过程中“偷工减料”，推诿重症病人。四是费用转嫁及欺诈。部分医院为了转嫁费用，把本来该入院做的检查、化验都在门诊做，增加门诊费用；或者在疾病诊断和编码上投机取巧，故意夸大患者病情，让不需住院的患者住院治疗，或将一次住院分解为多次住院等。五是阻碍医学技术的发展。在按DRGs付费情况下，医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情，在一定程度上不利于临床医学的创新发展。

4.完善按DRGs付费的配套措施

针对按DRGs付费实施过程中可能出现的各种问题，政府、医院和患者等各方需要共同努力，采取有效措施加以解决。

进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用。按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措，需要政府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制，医疗保险诊断审核和疗效评价机制，使付费方式改革走可持续发展之路。

组建强大的工作和研究团队。在DRGs付费实施过程中，付费标准的制订是关键。要制订政府、社会、医院、患者都认可的标准，必然会涉及循证医学、经济学、社会学等专业知识，必须由出色的管理者和研究人员在政府的支持下进行[4]。建议由政府牵头组建跨部门、跨地区的领导组和研究组，培养DRGs研究和管理人才，建立研究和实施协作机制，制订发展规划，组织政策研究，开展试点。

加强医疗质量的监管。为了预防DRGs实施以后可能出现的医疗不足、降低质量等问题，卫生管理部门要加强对医院医疗质量的监管，制订科学严格的入院和出院标准；要促进临床诊疗的规范化，选择常见病、多发病的临床路径进行试点并逐步推广；要强化卫生立法和医疗质量监督，完善各项制度，对医疗过程中推诿病人、“偷工减料”的医院要进行严格的责任追究。

进一步提高医院的管理水平。加强医院信息化建设，统一医院信息化标准，完善信息基础设施建设；提高医院病案水平，完整准确地填写住院病历，对患者诊断和操作进行正确分类和编码；加强对医务人员诊疗行为的监督管理，运用循证医学、医疗质量实时控制、临床路径等方法促进诊疗行为的科学化、规范化；加强医疗成本控制，建立健全成本核算体系，逐步实现全成本管理和病种成本管理。

探索多种支付方式合理共存。例如，可以对基本医疗采取DRGs定额支付，对公共卫生采取总额预付。而对一些特殊情况，如病情特别危重、应用高新技术、有特殊需求的患者采取按项目付费等。

[1]中华人民共和国卫生部.《2005年卫生事业统计公报》.2005.

[2]朱士俊，鲍玉荣．医疗费用支付方式改革－DRGs简介[J]．中华医院管理杂志.2006，22（10）：664－665.

[3]何华，李秀青等.单病种限价的实施伴发及其与质量和效益的关系研究[J].中国医疗前沿.2007，12：5-7

[4]杜乐勋、武广华等.医院单病种付费概念与内容、历史和现状以及政策建议[J].中国医院管理，2007，9：23-25

Study on the Usage of DRGs Prospective Payment System

Shijun Zhu1,Yurong Bao1,Haiyi Liu2,Juntian Liu3,Zhenghua Zhang3,Aimin Liu2
(1PLA General Hospital, Beijing 100853;2Peking Union Medical College Hospital,Beijing,100032;3Beijing Hospitals Association, Beijing, 101300）

DRGs prospective payment system is a more advanced payment means.It not only can decrease and control excessive medical treatment effectly, standardize the hospital behavior,decrease the medical cost and increase health service access,but also can increase the hospital’s cost consciousness and improve the using ratio of health resource.The authors think that DRGs prospective payment system is one of the permanent measures to control the rapid speed of medical fees’ increase. The implementary conditions of DRGs are matured in China.

DRGs, prospective payment system

F840.684 R197.3

A

1674-3830（2010）06-26-3

2010-5-18

朱士俊，解放军总医院原院长，主任医师、教授。

本课题为首都医学科学发展基金资助课题（2005-1033）