陈仰东于 研

（1大连理工大学 大连 116015;2人力资源和社会保障部能力建设中心 北京 100121）

变支付方式为付费机制势在必行

陈仰东1于 研2

（1大连理工大学 大连 116015;2人力资源和社会保障部能力建设中心 北京 100121）

医疗保险费用控制和医疗服务提供的直接责任方是医疗机构。因此，管好医疗费用支付这个总闸门，没有医疗机构的积极参与是万万不行的。调动医疗机构的积极性，关键是要将方法层面的支付方式转化为具有激励约束作用的付费机制。

医疗保险; 支付方式; 付费机制

社会医疗保险供方补偿由第三方付费完成。“第三方付费因为鼓励医疗服务的过度需求，从而导致医疗费用的不断增加”[1]。这种批评提醒人们，在探索第三方付费时，既要着眼于方便患者，更应着力于对医疗费用和医疗服务行为的监控，保证医疗服务的质量。医疗机构和医生是费用控制的直接责任者和医疗服务的直接提供者。因此，将方法层面的支付方式转变为具有激励约束作用、由医疗机构和医生自觉参与的付费机制就显得格外重要。

一、付费方式存在的问题及原因分析

第三方付费的方式多种多样，大体上可分为预付制和后付制。从有利于控制费用的角度，一般选择预付制；从有利于满足患者医疗选择和服务需求的角度，一般选择后付制。现实告诉我们，探索不同的支付方式，完善支付制度，发挥医疗保障对医疗服务的监控作用，还有很大的改进空间，还需要做大量的工作。当前付费结算工作存在的主要问题是：结算方法缺乏针对性和灵活性；结算标准不够规范；存在着片面追求过程便捷化倾向，但群众对统筹区内外平均便捷化程度并不满意；医疗服务性价比不高，看病难、看病贵矛盾突出，患者个人负担依然很重；基金虽有结余，但控制医疗费用增长仍显得乏术乏力。

分析上述问题的深层次原因，经办机构内部管理和医疗机构内部管理存在的问题同样突出。就经办机构而言，支付制度和支付方式的选择停留在方法层面较多，局限于被动的付费，忙于对医疗服务项目的审核，对怎样通过支付使医疗服务提供者内生自我约束动力缺乏研究和办法。就医疗机构而言，在应付审核上花费了很多精力，医生也将注意力放在药品和服务项目的政策选择上，而不是如何提高医疗有效性和便捷性。医疗机构生存发展的刚性需求比经办机构刚性结算指标更具刚性。医院超支的势头强劲，分不清是财政补偿不足或内部管理不善导致，还是结算标准欠科学所造成。总之，对医疗机构而言，付费还没有真正变成一种激励和惩戒并重的机制。

二、支付方式为何要向付费机制转变

方式与机制的区别在于，方式注重方法和表象，机制注重机理、体制、制度和内因。要实现第三方付费控制费用和保障服务的目标，绝不能停留在方法层面或仅仅满足于结算过程的便捷，而是要通过体制、制度、政策、方法等的改革和综合运用，提高医疗机构和医生内生主动参与的积极性，自觉控制不合理费用，保障基本医疗服务。因此，完善支付制度的着力点应该放到机制的建立和完善上来，变支付方式选择为付费机制的建立。

三、变支付方式为付费机制的着力点

将支付方式转化为付费机制，至少应着力于以下几方面：

1.选择以预付制为基础的组合式付费方式

这种付费方式是充分调动医疗机构积极性的现实选择。与需方费用支付选择组合方式类似，供方费用支付也应采用组合方式。所谓以预付制为基础的组合式支付方式，就是根据制度和管理的实际需要，在总额预付基础上把多种支付方式进行组合并在契约中作出规定，以此分别对医疗服务供方进行结算付费的管控行为。

实践证明，任何一种支付方式都有其自身的优势和不足：按人头付费和总额预付最有利于费用控制，对经办机构而言也最省事省力，但可能出现医疗服务提供不足；按服务项目付费有利于满足患者的医疗需求，但容易造成医疗过度，费用失控；按病种付费既有利于费用控制，又能保持适度医疗服务，但适用范围较窄，对医疗机构和经办机构的要求较高，管理难度大、成本高[2]。支付方式选择的直接目的是控制不合理费用，确保患者基本医疗需求，寻求满意的性价比。但一种支付方式很难同时满足这两个目标。组合式支付方式可以充分发挥预付制方式控制医疗费用的优势，并用其他后付制支付方式弥补医疗服务的不足，最利于达到控制费用与保障服务的平衡。

随着全民医保和城乡统筹、市级统筹、门诊统筹的推进，实施总额预付制的条件更加完备。特别是对社区卫生门诊服务实行按人头付费，不仅管理简便，而且有利于缓解大医院门诊看病难，促进社区卫生预防保健工作，从长远看还能节省医疗费用。

2.实行奖惩并重适度弹性的付费政策

付费要成为机制，奖惩制度至关重要。在公立医院改革不到位的背景下，如果付费约束过大，会影响医疗质量并最终损害患者权益；约束过小，则可能导致费用失去控制，收支失去平衡，最终影响广大参保人员的基本医疗保障需求。因此，保持适度弹性结算标准，有利于克服管控能力不足带来的矛盾。有人强调指标的刚性，其实，把握不大的指标刚性越强，越容易伤害医疗机构的积极性，也不利于从根本上维护患者的医疗权益。当然，奖惩与弹性也要适度，用调节幅度和调节频率控制。调节幅度一般通过超标准补偿比例来体现，具体比例视当年基金收支状况、医疗服务量而定。调节频率通过年度结算来体现，一般一年一次，也可一年两次。

3.加快公立医院补偿制度和内部治理结构改革

对医疗机构而言，支付方式、结算标准都是外因，内因才是关键。衡量付费方式发生作用的指标看医院是否强化了内部管理、降低了医疗服务成本、提高了医疗服务质量和效率。在不择手段忙于创收都难以为继的环境下，医院的工作重心不会放在控制不合理费用上。恰恰相反，医院会拼命创收，以满足自身生存的基本需要。财政补偿不足，使医疗机构成了高价药品销售商，严重损害了广大患者的利益。由此可见，推进医疗机构改革特别是公立医院改革，除了要完善财政补偿制度，更要注重内部治理。当医院内部形成自我约束、自我发展机制时，经办机构的费用约束就能在内部消化，而不是把经办机构的惩戒转嫁给患者。

4.改进医生酬劳分配制度和提升医生的人文精神

医疗机构控制成本和改进服务，归根结底要靠医生的医疗服务行为得以体现。医生采取什么样的医疗服务，除了专业技术水平，还取决于医生自身的价值取向。医生以患者为中心，真心实意为广大患者着想，千方百计节约医疗卫生资源，经办机构确定的结算标准和方式才能真正发挥作用。因此，应该提高医生入职的道德门槛，同时，营造尊重医生的社会氛围，满足医生的正当利益诉求，让精于专术的医生获得高于平均职业收入的回报，过体面尊严的生活。很多西方国家通过疾病基金会、医保经办机构与医生协会订立协议，把对医生的考核与支付费用结合起来，因此，医生很重视医保费用结算方的建议。在中国，医生归医院管理，要让医生主动控制费用并提供性价比好的服务，必须采取相应的措施，如对提供优质医疗服务、患者满意度高的医生给予奖励，对违规的医生给予惩戒，严重的取消医疗保险费用结算权等。

5.加强对医疗服务行为的监控

监控是第三方付费从结算方式渐变成机制的关键因素。没有监控，医院的服务行为、费用和质量就缺乏客观公正的评判。对医疗服务行为的监督，包括专业监督和社会监督。其中，对医疗服务的专业监督是经办机构的基本职责。要使专业监督有力有效，经办机构要改革体制，整合职能，加强人力资源建设，组建专业化队伍，这是目前分散化管理体制下医保经办最薄弱的环节。社会监督是提高医疗服务品质的重要举措。一些地方公布不同医院收费标准和医疗效果的实践证明，社会舆论监督不仅可以督促医疗机构改进内部管理、提高医疗服务水平，而且提升了社会医疗保险制度运行的透明度，推动了医疗保险和医疗卫生、药品流通体制的深化改革。

[1] 张晓 曹乾译. 医疗保障筹资：欧州的选择[M]. 中国劳动社会保障出版社，2009. 8

[2]卢祖绚. 社会医疗保险学[M]. 人民卫生出版社，2003

Research on Transforming from Simple Payment to Comprehensive Payment Mechanism

Yangdong Chen1, Yan Yu2
(1Dalian University of Technology, Dalian, 116024;2Social Security Capacity Building Center, MOHRSS, Beijing, 100121）

The author thinks that the medical institutions have the direct responsibility for controlling the medical cost and providing the medical service, so the management of medical cost payment needs the medical institution’s active participation. Based on that, the article suggests that transforming from simple payment method to the comprehensive payment mechanism is the key point of mobilizing the working positivity of medical institutions.

medical insurance, payment method, payment mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）06-21-3

2010-5-24

陈仰东，大连理工大学管理学院教授，从事社会保障领域研究；于研，社会保障专业硕士，就职于人力资源和社会保障部能力建设中心，从事社保干部培训和经办管理研究