文/陈德贤

建设三大系统 实现即时结算

文/陈德贤

郑州市自2001年医疗保险制度启动实施以来，突出抓好医疗保险信息系统建设、社会保障卡系统建设和业务流程系统建设，简化办事程序，方便参保人员就医购药，实现医疗费用即时结算。

一、以“功能完善、结构科学”为目标，抓好医疗保险信息系统建设

郑州市医疗保险信息系统建设始于2000年12月，首期投资为1400万元，采用C/S两层架构。随着居民医疗保险业务的开展，原有系统已不能满足业务需要，2007年郑州市投资3000万元，对原信息系统进行全面更新。整个系统建设按照人力资源和社会保障部的规范要求，数据结构以原劳动保障部核心平台二版为规范，采用C/S/S三层架构，信息系统建设遵循稳定性、高效性、易维护性、易修改扩充性、易操作性等原则，有效解决了郑州市医疗保险业务涉及面广、操作难度高、信息量大、存储周期长、安全可靠性要求高等五大难题，基本满足了业务增长和政策变更需求。

郑州市医疗保险信息系统配置情况是：数据库服务器和应用服务器分别采用两台HP RX8640小型机双机并行，保证了系统的稳定性。主存储和同城异地备份系统采用比较先进的HP eva8100磁盘阵列，备份系统由阵列备份、磁带备份、同城异地阵列备份、非同城异地阵列备份四个系统构成，保证了系统的安全性。各系统之间均配置高端防火墙、入侵检测、安全隔离网闸等安全系统。银行互联、信息查询、决策分析等扩张延伸服务采用22台HP BLADE685刀片服务器多机并行。两台F5数据交换机双机并行，统一调配所有应用服务器的负载均衡。主数据库采用ORACLE 10G ROC系统，双机并行。应用层采用Weblogic中间件多机并行。

郑州市医疗保险信息系统软件共开发10多项业务、200多个模块，具有参保登记、基金征缴、财务管理、医药审核、社保卡管理、费用结算、决策分析等功能。该软件系统利用先进的计算机网络技术和通信技术,实现医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点零售药店、银行、财政等部门的连接。对各种数据进行实时分散处理、集中管理，使职工医疗保险、居民医疗保险、在校学生医疗保险等各项业务能够高效顺利开展。

郑州市医疗保险信息系统主要特点：一是同人同城同库、业务互转接续。7个经办机构、5大项业务、10类人员实现同一系统、统一管理，各项业务之间可以相互转换、自由接续。二是运算分散、数据集中。1个市中心、6个区中心、3家银行、171家定点医疗机构、580家定点零售药店、800多家劳动保障工作站及街道办事处通过VPN光纤、Cable Modem专线、拨号入网、借用劳动保障网等多种联网方式，达到网点之间的信息互联互通，在运算分散的情况下，实现信息数据的集中。三是接口模式完善。采用动态链接库软件接口，与医院HIS系统、药店管理系统、银行缴费系统、卡商制卡系统等系统跨平台、跨系统互联互通。

二、以“标准规范、信息安全”为目标，抓好社会保障卡系统建设

郑州市社会保障卡于2004年10月开始发放，截至2010年8月发卡总量为153万张。目前社会保障卡主要用于医疗保险和生育保险方面，面向全市参保职工、灵活就业人员、参保居民和大中专院校学生发放。在社会保障卡系统建设方面，重点抓好以下四个方面的工作：一是社会保障卡规范建设。社会保障卡设计符合统一规范要求，卡结构包括医疗、养老、失业、工伤、生育等信息，超前设计，适当扩展，为实现“一卡通”和全省乃至全国联网打下了坚实基础。二是社会保障卡安全机制。郑州市高度重视社会保障卡信息安全，实行三级密钥分散，同时狠抓安全制度建设，从信息采集，信息校验、社保卡制作、验收抽检、入库发放到应用管理，形成一套行之有效的监管制度。三是社会保障卡制作体系。为满足持卡人挂失补卡需要，购置了多台小型化制卡设备，并研发了郑州市医疗保险中心制卡系统和身份证信息采集系统，实现对老弱病残等特殊人群提供现场制卡，解决了持卡人员急需用卡的要求。在大规模批量制卡工作上，选定三家制卡厂商，并要求制卡商各自具备独立制卡能力，促使制卡工作形成分散、高效、竞争的格局，创建了一套科学高效的制卡工作体系。四是社会保障卡应用系统。在社保卡应用系统中，数据中心、网络和终端无疑是最重要的。郑州市加大投入力度，建立了高效安全的数据处理平台；与广电网络合作，解决网络覆盖问题，形成强大的数据处理能力和广泛覆盖的优势网络服务平台；帮助“两定”和社区卫生服务机构达到终端应用要求。

社会保障卡作为一个便民工具，在余额查询、挂失补办、密码修改、密码重置等方面，在设计时就充分考虑了方便快捷性。在查询方面，参保人员可通过电话、现场和自助查询机等多种方式查询就医购药消费明细及账户余额；在挂失补办方面，参保人员可通过电话或到办事大厅挂失，即刻冻结社会保障卡，确保个人账户资金安全；将社会保障卡部分应用业务前置，如在所有定点医疗机构和定点药店提供社保卡密码修改业务，使用户能够方便地进行密码修改，随时掌握个人账户变动情况。

三、以“方便群众、即时结算”为目标，抓好业务流程系统建设

郑州市以信息系统为支撑，以社会保障卡为载体，简化业务流程，方便群众就医购药，在以下五个方面实现医疗费用即时结算。

（一）门诊费用和药店购药费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药时，持社会保障卡在“两定”单位终端消费，消费金额直接从个人账户实时冲减，不足部分由个人用现金支付，医疗保险经办机构定期与“两定”单位结算。郑州市高度重视医院门诊消费时刷卡数量的峰值，在信息系统设计中给予充分考虑，尽力缩短刷卡等待时间。

（二）本地定点住院费用结算。

参保人因病情需要住院的，经主治医生诊断符合住院条件，即可持社会保障卡办理住院手续，无需到医疗保险经办机构审批。参保人员出院时只需结清个人应付部分。应由统筹基金、个人账户、公务员医疗补助基金支付的部分，由市医疗保险经办机构定期与医院结算，病人无需“跑腿”，在医院一站即可办完所有手续。

（三）门诊规定病种费用结算。郑州市目前共有22种门诊规定病种，参保病人经审批获得门诊规定病种资格后，可按月享受门诊规定病种待遇，在本人选择的医院内就诊，消费的费用按照比例分别由个人和医疗保险基金分担，医保应报销部分统一记账，由医疗保险经办机构定期与医院结算。

（四）异地定点医院费用结算。

为方便群众就医，郑州市把外地一些就诊率较高的医院，也纳入到基本医疗保险定点医疗机构，并与之联网，参保人员因病情需要可直接到这些异地定点医院进行治疗，医疗费用在异地定点医院即时结算，结算办法与本地定点医疗机构相同。

（五）异地就医费用结算。为深入贯彻落实中央医改精神，实现异地就医即时结算，今年郑州市选择退休人员异地安置比较集中的城市，改进异地就医结算方式。具体做法是：配置硬件设备，开发异地就医结算软件；通过拨号上网的方式与就医地医疗保险经办机构联网；起付标准、报销比例、最高限额执行参保地标准，三个目录执行就医地政策；委托就医地医疗保险经办机构审核医疗费用，实现医疗费用在就医地尽快结算。

“推行全国联网、实现就医一卡通”是解决异地就医即时结算的终极目标和理想模式。实现这一目标，还有很长的路要走。如建立国家、省两级信息平台，加大对医疗保险信息系统的资金投入，攻克全国联网的技术难题，规范社会保障卡系统建设，建立医疗保险各项业务标准。我们期待这一目标早日实现。

（作者单位：郑州市社会医疗保险中心）