卢慕峻,王 忠,董国勤,蒋跃庆,张 克,任晓敏,徐明曦,蔡志康,姚海军,达 骏,陈 其

肾上腺肿瘤手术治疗分为腹腔镜手术和开放手术两大类。其中腹腔镜手术尤其适合直径 ＜6 cm的肾上腺良性肿瘤[1-2],也有学者认为对于技术较熟练的医师,即使体积 ＞6 cm也同样适合采用腹腔镜手术[3],因此腹腔镜下肾上腺切除术或肾上腺肿瘤切除术已经成为肾上腺手术的“金标准”[4]。我科近 1年来开展 11例腹腔镜下后腹膜入路肾上腺切除或肾上腺肿瘤切除术,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2008年 9月—2009年 7月我院 11例在腹腔镜下后腹膜入路行肾上腺切除和肾上腺肿瘤切除术的肾上腺肿瘤患者为研究对象,其中男 3例,女8例;年龄 36～80岁,平均 58.6岁。肾上腺肿瘤左侧 5例,右侧 6例。术前常规检查肾上腺相关生化检查,包括血电解质、尿皮质醇、血尿醛固酮、儿茶酚胺等,术前监测血压、心率,评价心肺功能。血压偏高者常规口服 α受体阻滞剂控制血压。患者一般经过门诊 1～2周术前准备后收治入院。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉,并行气管插管。取腋后线紧贴十二肋缘下 2 cm(A点)切口,逐层切开皮肤、皮下组织,血管钳撑开肌层,进入后腹膜腔隙。置入自制气囊导尿管,充气 700～800 ml,留置 5 min后放出气体。在示指引导下,于腋中线髂嵴上 2 cm(B点)和腋前线十一肋缘下 (C点)分别置入12mm和 5 mm直径 Trocar,右侧肾上腺手术 C点置入 12 mm直径 Trocar。后腹膜充入二氧化碳气体,压力维持在 120～150mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),B点置入 30°观察镜,A、C点分别置入腹腔镜分离钳和超声刀。先观察后腹膜腔隙解剖位置,包括背侧的腰大肌和腹侧的腹膜。切除腹膜后脂肪,暴露肾周筋膜并打开。沿腰大肌背侧游离肾周脂肪向上至膈肌顶,向内侧至腹膜。分离肾脏上极与肾上腺,腹膜侧游离肾脏至肾蒂上方水平。

2 结果

手术时间 60～260 min,中位手术时间 126 min。术中出血量 20～120 m l。11例患者手术均获得成功,无一例中转开放手术或术中、术后输血。术后留置负压球3～6 d,术后 3～7 d出院。术后病理:肾上腺皮质腺瘤 8例,嗜铬细胞瘤 2例,髓样脂肪瘤 1例。8例肾上腺皮质腺瘤患者,结合临床表现和术前生化实验室检查结果,诊断原发性醛固酮增多症 2例,皮质醇增多症 3例,无功能肾上腺腺瘤 3例。术后随访 3～10个月,无肿瘤复发、伤口感染、切口疝等并发症。

3 讨论

3.1 后腹膜腔隙的建立 后腹膜腔隙的建立在腹腔镜肾上腺术中起重要作用。后腹膜不存在天然腔隙,需要应用气囊或水囊扩张。本研究参照其他学者的方法[5-6],首先行腋后线紧贴十二肋缘下 2 cm切口,用长血管钳撑开肌肉层,进入后腹膜腔后用示指进行确认。明确进入后腹膜腔再进行扩张,避免在骶棘肌、下后锯肌和腰大肌之间进行扩张以造成肌层间的渗血。一般应用气囊扩张至 700～800 m l,取出气囊后再次用示指探查和确认,这时一般可以明显感到后腹腔间隙已经形成,同时用手指将腹膜进一步推向腹侧,避免十一肋缘下腋前线穿刺 Trocar进入腹腔。另外髂嵴上腋中线的 Trocar同样在手指引导下穿刺,避免损伤后腹膜重要脏器和血管。放置完 3个 Trocar后,打开气腹维持压力在 120～150 mm Hg,这时可以用观察镜检查 Trocar位置及有无渗血。并利用超声刀从背侧和复层分别向上清除腹膜外脂肪,至腋中线膈顶下汇合再向下游离脂肪层至髂窝。清除腹膜外脂肪在肥胖患者中特别重要,这样有利于 Gerota筋膜和腹膜反折的暴露,也避免进一步暴露肾上腺时腹膜外脂肪遮挡视野。

3.2 肾上腺肿瘤的解剖、分离和切除肾上腺一般位于肾脏上极内侧,也有部分位置较低靠近肾门内侧上方。寻找肾上腺往往是腹腔镜手术的重要步骤[7-8]。一般先紧贴腰大肌分离肾周脂肪并向上至膈顶,接着暴露肾脏上极并将其与肾上腺分开,再将肾脏腹侧脂肪层去除并与腹膜分离。这时肾脏上方或内侧脂肪层往往能够看到黄色的肾上腺和腺瘤组织。对于 ＜1 cm的肾上腺腺瘤还可以通过寻找肾上腺中央静脉,先找到正常肾上腺组织,再分离和寻找肾上腺腺瘤。保持手术视野的清晰对手术的顺利进行很重要,因此尤其应注意对肾上腺血管的处理。术中肾上腺动脉一般显露不清楚,可以单独应用超声刀慢档电凝或看到血管后用钛夹钳夹止血。肾上腺中央静脉一般口径较大,出血时对手术视野影响较大,需要用钛夹或 hemlock连同周围组织一同钳夹止血。左侧肾上腺中央静脉较长,往往在肾脏的内上方汇入左肾静脉。右侧肾上腺中央静脉较短,直接汇入下腔静脉,需要特别当心。此外对于肾上腺中央静脉的解剖变异也需要保持警惕[9]。对于较大的肾上腺肿瘤需要先游离肾上腺的腹侧并暴露部分下腔静脉,明确中央静脉的位置后再用钛夹或hem-lock钳夹,切忌未完全分离肾上腺就盲目钳夹。当然,单纯肾上腺肿瘤切除可以保留部分肾上腺组织,一般可以不切断肾上腺中央静脉。肾上腺位于膈顶部位可以最后分离,起到将肾上腺向上牵引的作用。

3.3 手术方式的选择 目前肾上腺腹腔镜手术已经成为肾上腺手术的金标准。当然对于瘤体过大,如直径 ＞6 cm,特别是术前 CT和 MRI发现有与周围组织和大血管 (如胰腺、十二指肠、脾脏、肝脏和下腔静脉)严重粘连,或怀疑为恶性肾上腺肿瘤患者,腹腔镜手术对于该类患者并不是最佳选择。本研究在选择患者时严格遵循上述手术方式的选择原则,对于把握不大的患者不一味坚持腹腔镜手术,而改为选择开放手术。

3.4 围术期处理 肾上腺手术的安全还与围术期的处理密切相关。一般术前怀疑肾上腺嗜铬细胞瘤时需要应用 α受体阻滞剂进行药物扩容 1～2周,如果血压控制不好需要联合应用 β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。怀疑原发性醛固酮增多症时需要安体舒通口服和补充钾离子。皮质醇增多症需要术中和术后补充糖皮质激素,以预防肾上腺功能不全和肾上腺危象发生。本组患者皆经过门诊 1～2周的术前准备,围术期均安全度过。

综上所述,腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的关键在于良好后腹膜腔隙的建立,以及肾上腺肿瘤的仔细解剖和分离,尤其是肾上腺中央静脉和下腔静脉等重要血管的处理。同时要严格进行患者手术方式选择和围术期准备,腹腔镜下后腹膜入路肾上腺切除术相比传统开放手术,具备创伤小、安全性高的优势,同时患者术后恢复也更迅速。该项技术适合在具有一定腹腔镜操作基础的基层医院开展。

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2 Zhang X,Lang B,Ouyang JZ,et al.Retroperitoneoscopic adrenalectomy without previous control of adrenal vein is feasible and safe for pheochromocytoma[J].Urology,2007,69(5):849-853.

3 Zacharias M,Haese A,Jurczok A,et al.Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy:outline of the preoperative management,surgical approach,and outcome[J].Eur U rol,2006,49(3):448-459.

4 张旭 .解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧 [J].临床泌尿外科杂志,2007,22(8):561-564.

5 Zhang X,Fu B,Lang B,et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases[J].JUrol,2007,177(4):1254-1257.

6 高江平,王威,郭刚,等 .腹腔镜肾上腺手术肾上腺中央静脉的应用解剖 [J].中国内镜杂志,2005,11(6):632-633.

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8 王克明,薛均尘,唐迎九,等 .癌对侧肾上腺转移 1例 [J].河北医药,2007,29(7):775.

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