大会发言人

徐 欣 深圳大学生物医药研究所

孙泰陵 江苏省常州市钟楼区社区卫生行业协会

蒋羽萍 广州市黄埔区红山街社区卫生服务中心

中国脑卒中预防的人群筛查和干预策略探讨

徐欣 教授:

1 基本情况

2008年全国一项调查显示,脑卒中已经超越肿瘤,成为致命的第一位死因,脑血管病不只表现为高发病率、高病死率,而且还有很高的致残率和很高的复发率,是我国公共卫生最重大的问题之一。脑卒中很多发病的危险因素已经明了,其发病有 80%是可以预防的,对全国而言降低脑卒中的发病率是第一目标。临床脑卒中发病后再治疗很困难,目前主要问题是预防脑卒中,最重要的是对脑卒中的风险因素进行了解,针对这些风险因素进行一些控制。

脑卒中有一些可控因素和一些不可控因素。不可控因素包括年龄、性别、遗传、家族史等;可控因素包括高血压、高血脂、吸烟、高血糖、肥胖等。如何在整个社区人群中规避这些高风险因素,针对这些人群进行不同的风险干预,使脑卒中在中国人群中达到下降的效果?我国现在 G D P升高的速度非常快,但是公共医疗体系里的投入还非常少,如何在现有公共卫生资源的情况下让脑卒中的发病率、病死率得到有效控制呢?这是公共卫生非常需要探讨和研究的课题。以下就这些问题进行探讨。

2 中国人群脑卒中发病的风险模型

首先模拟整个中国人口发病的情况,用这种模拟的方法进行研究,根据 2005年中国人口普查的人口构成模拟一百万人口,得到人口的模拟以后,通过脑卒中的发病风险因素如血压、血脂、血糖、肥胖等,根据中国人群的分布情况,针对这个分布进行一个模拟。现在中国人群脑卒中发病的情况可以通过不同风险的筛查指标研究风险是多少,也可以看到效率是多少。对不同的风险因素进行干预,针对脑卒中风险下降的效果进行评价,通过不同的筛查和干预手段可以知道带来多少脑卒中发病率的下降。同时,可以找到最优化的方法,用最少的财政投入获得最好的收益。

中国缺血性脑卒中发病风险模型是一个回归的风险模型。在这个模型中纳入了几个因素,比如血压、血脂、是否有糖尿病、是否吸烟以及性别、年龄的因素。基于中国人群切实的情况,这是经过研究得到的数据,是具有代表性的中国风险发病模型。

从脑卒中风险因素在中国人群中的分布、血压在中国人群中的分布来看,高同型半胱氨酸 (H c y)患者血压值有波动的范围,把这个固定以后就会看到它的分布,可以按照年龄和性别来分。有了人群风险因素的分布,通过模拟 100万人口,可以发现只有极少数的人发病风险比较大,大于 1%或者大于5%以上。50%以上脑卒中发生的风险是集中在极少数高危人群,是小于 5%的高危人群。

3 高危人群筛查

对于筛查和建立脑卒中的预防策略,最重要的是要对高危人群进行重点干预,这样才会达到比较好的效果。低危人群可以进行非重点的干预。那么如何找到最高风险的人群呢?把所有的风险指标都测过以后,可以根据这个模型计算一年中脑卒中发病的风险,这是一个理想的情况。很多情况下社区不一定有精力做到所有风险的干预,所以有必要对其他指标或者部分指标进行筛查,看是否能达到相似或者相同的效果。不同的筛查指标判断风险的效率是多少呢?我们的风险模型显示:(1)5%以上脑卒中风险是集中在 5%以下的高危险人群中;(2)如果用血压加上 H c y,再加上是否吸烟这几个简单的风险筛查指标,达到的效果也是非常明显的;(3)用年龄来作为风险的判断也是一个非常好的筛查指标。

4 干预效果评估

筛查到风险人群,对其进行什么样的干预治疗,进行这些干预以后能够产生多大的效率?这需要通过风险因素干预模型评估。绝大部分模型是根据中国人群和世界人群的临床研究实验数据来建立的,是相当有代表性的。评价脑卒中发病率的下降需要看两个指标,一是看年发病率指标的下降,二是看终生指标的下降,一个人从现在开始到 80岁之前的整个发病风险概率是多少,这就是终生指标。

对所有人进行干预,如果用比较宽松的模型对全民进行干预,脑卒中发病率降低 60%,终生发病率会下降到 50%。如果用理想的模型,也就是强化治疗,把所有人的风险控制到临床要求的范围之内,可以使脑卒中风险下降 80%以上,说明80%以上的脑卒中可以预防。如果只用降压、降 H c y和戒烟进行干预也能使脑卒中风险下降 50%以上,如果用理想的模型可以使脑卒中发病率达到下降 75%,如果对这三个风险值强力的控制也会达到非常好的脑卒中预防效果。单纯的通过降压或者戒烟的措施,可以达到下降 20%～30%的风险率。但单纯用某个因素来干预还是不够的,要通过多重干预来达到脑卒中风险控制的效果。还有一种方式是用降 H c y和戒烟的方式来做,这个效果也是非常显著的。单纯降压和单纯降 H c y,这样不会带来整体发病率的下降,而单纯只是降脂得到的指标是最小的。我们对脑卒中发病是进行综合干预,不是通过某一方面的干预,单纯的降压也会带来一定的下降,但是还是有需要改善的方面。在整个人群分布中脑卒中风险集中在高危人群中,不需要对所有人群都进行干预,只要对少部分高危人群干预即可。把高危人群筛查出来,针对这些人群进行干预,可以看到脑卒中风险降低的效果。

通过年龄筛查来看,用年龄作为筛查指标,针对年龄大于界定值的人群进行干预,可以观察到脑卒中风险下降的数据。数据显示,筛查越往前降低的概率就越大,从 60岁开始筛查只能使 40%的脑卒中下降,如果从 40岁开始脑卒中风险干预可以带来 57%的下降率。此外,从 30～40岁下降的幅度是很平缓的,带来脑卒中下降率额外的增加不是很大,但是如果从30～40岁的人群开始做,相应的经费就可能要增加一倍,也需要花费大量的精力。因此可以从 40岁以后开始筛查,用理想干预模型可以带来 40%风险的下降。用全模型的风险来筛查,筛查最高危的 10%～20%的人群,可以带来 10%～20%的风险下降。

5 优化筛查干预措施

在整个社区人群中什么是可以优化的筛查干预措施?能在最短的时间下优化,使脑卒中风险下降达到最大化,需要用全模型或者强化指标,它的经费要比单纯用年龄这种现实模型高得多,所以有两种不同的区分。作为筛查来说分为两级筛查,第一级筛查是用年龄,一定年龄以上的进行全方位的风险因素筛查,筛查血压、H c y、是否吸烟等。大于一定的年龄有一个界定值,需要测这些风险因素,根据风险因素和模型会得出他的脑卒中发病风险。有一部分人一年的脑卒中风险大于 1%或者大于 5%,这类人群被称为高危人群,对高危人群进行一些强化指标筛查,使脑卒中风险急剧下降。如果是非重要、非高危人群就进行一般的治疗。按照风险进行分层的管理才会得到更有效的效果,用最少的投入得到最高的产出。什么样的年龄开始筛查,脑卒中一年的发病率风险标准是多少,看投入是多少,通过这几个条件可以得出哪些是最优化的方法,这些均可以通过一定的模型进行模拟和计算。

6 小结

(1)人群脑卒中风险集中在极少数最高危人群当中;(2)有效的脑卒中预防需要多种风险同时干预,不是单一的降压或者戒烟;(3)对于高危人群进行重点管理干预可显著降低人群总风险;(4)根据人口发病模型优化筛查和干预策略可使效率最大化。

社区慢性病综合管理防治实践

孙泰陵 会长:

慢性病的防治形势严峻

通过卫生服务调查,国家明确诊断的慢性病患者有 2.7亿。我国一共有 13.5亿人口,有 20%的人患有慢性病。每年新增慢性病 1 100万,这 1 100万还是前五年的数据。过去十年我国的高血压、糖尿病病例增加了 2倍,心脏病、恶性肿瘤病例增加了 1倍,80%的死亡病例死于慢性疾病。2008年 825万死亡者,其中 643万人死于慢性病,过早死亡的约为 494万人,其中慢性病占 75%。这些数据表明糖尿病、高血压、心脏病、恶性肿瘤等慢性病已经成为影响国民健康和生命质量的主要病因。我国的糖尿病患者近四千万,成为仅次于印度的糖尿病大国,部分地区成人糖尿病的发病率近 10%,个别地区已经到了 12%。近 20年我国的糖尿病发病率增加了 10倍,高血压患者近 2亿人。

从慢性病造成的社会损失来看,癌症、高血压、冠心病、糖尿病和脑卒中 5类疾病医疗费用占当年城市地区医疗费用的36%,占当年农村医疗总费用的 22%。从这些数据来看,因为我国的人口基数比较大,而且我国的发病率很高,特别是发病以后致伤、致残率非常高,慢性病对我们国内的影响已经不亚于严重的经济危机。现在慢性病的问题不单单是卫生问题,是已经关系到国家层面的问题,是关系到政府责任的问题。

慢性病防治管理的指导方针

1 “六个转变”

1998年卫生部针对高血压、糖尿病这些慢性病提出 “六个转变”的策略调整。(1)慢性病防控要由专家行为向政府行为转变;(2)由医疗、科研为主向预防为主转变;(3)由城市为主向城乡并举转变;(4)由高层向基层转变。原来的慢性病研究、治疗、防控都是在大学、大医院,现在要向基层转变,要把防控前移,转变到基线,这个基线就是社区;(5)由专业行动向群众运动转变。光靠专家是不行的,光靠社区也是不行的,要发动全体人群一起防控;(6)由卫生部门向全社会转变。

2 “十个转移”

2001年卫生部又提出 “十个转移”:(1)以疾病为主导转为以健康为主导。这是医学模式的转变,也是卫生策略的转变。(2)以患者为中心转为以人群为中心。(3)以医疗为重点转为以预防保健为重点。(4)以医院为基础转为以社区为基础。(5)以重疾病防治转为身心健康和环境的协调统一。(6)从卫生部门转为多部门和社会参与。(7)从专科医生到专科与全科互动。目前以高血压和糖尿病这两种慢性病为主,专科医生的数量是远远不够的,专科医生的质量也是远远不够的,专科医生不可缺少,但是全科医生更不能缺少。 (8)从医生管理到医生、护士、公共卫生人员共同参与的团队管理。(9)从治疗为主转移到管理为主。治疗患者要以管理为主,糖尿病、肿瘤、高血压都不只是治疗为主,还要有管理,要通过行为干预来进行控制。(10)从强调治愈到强调医疗照顾。

3 “3.3.3策略”

卫生部进一步对我国慢性病的防治提出:(1)面向 3个人群:一般人群、高危人群、患病人群。(2)关注 3个环节:控制危险因素、早诊早治、规范性治疗。(3)运用 3种手段:健康促进、健康管理、疾病管理。

慢性病防控新战略

国家启动了慢性病防控新战略。这次新医改明确赋予了慢性病防控的政府责任。慢性病防治成为了国家基本公共卫生服务项目,医改确定的重点政策就是促进公共卫生服务。政府承诺为所有城乡居民平均每人出资 15元,2011年达到人均 20元,提供 9大类 21项服务。糖尿病、高血压的防治包括在里面。政府做了八条最重要的工作:(1)明确慢性病干预是公共政策、公共管理问题。(2)建立慢性病干预的全社会网络体系,把社区作为慢性病防控的第一防线。(3)提供慢性病防治的专项经费。 (4)提供慢性病干预的技术方法。我国2009年修订了 《高血压防治指南》,是中国高血压联盟和心血管防治研究所联合修订的。2008年修订了 《中国糖尿病防治指南》,2009年有 《中国高血脂防治指南》,这些都是我国启动慢性病干预的几种方法。国家基本公共卫生服务的规范目前有两个,一是 《高血压患者健康管理规范》,二是 《糖尿病患者健康管理规范》。(5)确定优先干预的病种,推广防治服务包。(6)形成慢性病信息共享和双向转诊机制、慢性病防与治结合机制。双向转诊不是孤立的,应该建立分级治疗,在这个基础上双向转诊才有效。(7)制定慢性病干预临床路径和管理模式。我们的规范就是临床路径,临床路径是有时间顺序的、科学化的、合理化的、专业化的、信息化的一种诊疗规范,这个规范要根据当地的实际情况进行调整。 (8)实行慢性病干预家庭医生责任制。

江苏省常州市慢性病防治实例

我市已经做了以上八个方面的工作。2006年起,江苏省常州市全面推行了社区糖尿病、高血压的防治工作:(1)政府设立了社区糖尿病、高血压防治的专项经费。2006年是没有钱的,2007年人均服务经费达到 15元,2008年 20元,2009年 25元。1名糖尿病患者 1年拨给费用为 50元,高血压患者每年为 35元。开展一场 50人以上的健康教育课拨给1 000元。(2)市、区疾控中心设立了慢性非传染性疾病防控部门和专人,负责规划、协调、督导、考核等工作,由市级医院的糖尿病、高血压病等医学专家组成社区卫生技术指导小组负责社区糖尿病、高血压防治的技术指导、培训和质量控制。常州市还有一个糖尿病研究所,已经和社区机构开展了糖尿病防治的重大课题,这个课题正在推行。(3)制定了 《常州市社区糖尿病综合防治指导意见》和 《常州市社区高血压病综合防治指导意见》。(4)全市实现了以街道居委会为单位,划分责任区由各社区中心、站实行网格化管理。(5)各个社区中心、站成立由全科医师、社区护士、社工组成的全科服务团队,分户包干、实行以家庭为单位的责任制服务。站分两个居委会,100栋房子分 2个团队,每个团队 50栋房子,1个团队2个医生,每个医生 25栋房子,大家按照标准来做。因为是购买服务,多劳多得、优劳优得、不劳不得。我社区的卫生服务就是全科医疗模式的服务,不是专科医疗模式的服务。(6)由市级一、二、三院医疗专家定期派驻指定社区中心、站,负责对包括糖尿病、高血压病等慢性病的确诊、会诊和技术指导。2006年起常州市的市级医院专家定期到社区去,有明确的任务和时间,是分工包干的。(7)建立了全市统一的社区卫生服务信息平台,全市统一了社区 H S系统和高血压、糖尿病管理系统。(8)建立了社区卫生机构和医院的双向转诊规定和流程。

1 常州市天宁区社区卫生服务慢性病防治工作案例

社区建立了慢性病管理的购买服务机制。一是让老百姓得到实惠,把防控工作做上去了;二是机构得到了钱。

1.1 社区一般人群的预防工作 2009年国家居民健康素养调查,居民健康素养调查总体水平是 6.48%,健康生活方式与行为仅为 6.93%,居民慢性病预防素养水平仅 4.66%,健康水平在全球非常低。慢性病是当前我国居民的主要健康问题,但居民具备慢性病预防素养和对肥胖正确认识的比例极低。不少居民尽管知道要运动,要限盐、限油,却对具体的做法认识不清。针对上述情况,首先加大了对社区一般人群的健康教育和健康促进工作:(1)在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,规定橱窗面积中心 3 m2、站 1 m2以上,每 2个月更换 1次内容。制作全区统一的高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群,仅 2009年就发放各种健康教育宣传资料 22万份,其中高血压病、糖尿病防治知识宣传资料 8.5万份。 (2)在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、开展市级医院专家专病义诊活动。(3)利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。(4)在社区开展免费测血压、血糖活动。

1.2 高危人群的健康促进和行为干预 根据 《高血压糖尿病防治方案》的规定,整个常州社区大于 60岁的老人当中,糖尿病、高血压的高危人群已经大于 90%,几乎 100%都是高危人群。我地区老年人全是高危人群,因此把大于 60岁以上的老人全部列入到高危人群当中。对高危人群的干预措施包括:(1)采取群体和个体健康指导相结合的方法,以改变不良的生活行为,戒烟、限酒、减肥;(2)专题组织学习糖尿病、高血压相关知识及危险因素,给予健康的生活方式指导;(3)对 60岁以上的全体老人每年 4次上门随访,免费测二次血糖、二次血压;(4)发放定量油壶和定量盐匙;(5)对退休职工两年一次健康体检,列入医保统筹项目。

1.3 对已知患者的随访管理 关于已知患者的管理,常州地区对 60岁以上的患者进行管理。对已知的高血压患者进行了分级管理,糖尿病也是分组管理。此外还实行了综合管理,一个是非药物治疗,一个是药物治疗。非药物治疗是我社区的重点内容,这两条是慢性病防控里面投入最大的环节。

管理中很重要的内容是血糖、血压达标,通过血糖达标才能减少并发症。这个病不能治愈,就要通过管理降低伤残率,提高生活质量。要达标就要强调全面达标。全面达标的概念是什么?血压达标、血糖达标、脂肪达标、体重达标、精神达标。

1.4 随访管理三部曲 (1)对患者前阶段情况全面了解。包括:①基本信息;②目前症状;③并发症;④医院检查情况;⑤用药名称方法;⑥服药情况;⑦未规律服药原因;⑧非药物治疗的措施。(2)对患者前阶段情况全面评估。包括病情、有效性、依从性、自我管理能力等。(3)对患者后阶段的指导、教育、调整。

2 天宁区糖尿病、高血压社区综合管理特点

2.1 从 2007年起在全市率先开展了全科团队服务,以全科医学为模式,以健康管理为定位,以全科医师为骨干,以团队协作为方式,以责任包干为措施,以当好健康 “守门人”为目标,开展了基本医疗和公共卫生一体化的家庭式医疗卫生服务。

2.2 制订了团队工作职责、工作目标和考核制度,根据责任区人口分布组建了 86个团队,按人按区域分工,落实责任医生,做到分工明确,使每一户家庭都有一名责任医生。

健康管理实验基地在社区卫生服务中的探索

蒋羽萍 主任:

1 基本情况

黄埔区红山街社区卫生服务中心现有职工 150人,实行全员聘用制,前身是文冲造船厂职工医院。红山街社区有5万居民、6个居委会和 7间幼儿园,工作人员有 150人。本社区是广东省首家中华医学会健康管理学会分会社区健康管理实验基地,是全国社区高血压自我管理试点单位。目前还是广东省全科医学教育培训基地,广东医学院的医学生,包括全国的医学生都会来这里培训。运行的定位是以健康管理为中心,一是基本医疗,二是抓公共卫生。

2 健康管理实验基地在社区卫生服务中的重要作用

社区卫生服务的特性里面第一个就是管理。公共卫生有12项,每一项都跟健康有关系,社区卫生服务的核心理念就是健康管理。

“六位一体”是以前的说法,进一步的理念是 “健康管理”服务。社区卫生服务的核心理念是健康管理,而基本医疗和公共卫生是实现健康管理的首要条件。健康管理的服务对象是健康、亚健康、亚临床人群以及慢性病早期或康复人群;健康管理的重点是健康风险因素的干预和慢性病的风险控制管理;健康管理的核心技术是健康档案的建立以及健康体检、评估、干预。健康管理的大众理念是 “病前主动防、病后科学管,跟踪服务不间断”。

3 构建慢性病健康管理平台

健康管理实验基地里面以慢性病管理为平台,使社区卫生服务的主要功能从原来的 “六位一体”转型为 “健康管理”为主的深层次的发展,2009年 5月,经中华医学会健康管理分会批准,在政府及企业的大力支持下,黄埔区红山街社区卫生服务中心成立了 “中华医学会健康管理分会健康管理实验基地”。

4 构建网格化健康管理团队

慢性病防治是健康管理的重要内容之一,其最终达到有效控制依赖于医学模式的创新,在生物、医学、心理、社会模式中,除了技术人员外,社会、家庭支持是不可忽视的。因此本中心成立了三支队伍以达到全方位、全覆盖的跟踪服务。全科团队以全科医师为主体,社区护士、公共卫生医师、中医康复医师、心理咨询师等构成;医务人员组成了志愿者团队由中心各科业务骨干 80多人组成的健康讲师团,改变了过去单一由健康教育科人员承担健康教育工作的状况,同时还聘请上级专家为讲师团的常任老师,定期为社区居民普及卫生科普知识;社区居民组成志愿者团队,由于他们自身也是各种慢性病患者,在漫长的治疗过程中,有很多宝贵经验及切身的体会。因此利用他们进行同伴教育,不断扩大对其他社区居民影响,从而达到个人自主管理的目的。这点在糖尿病患者自己组建的糖尿病协会以及高血压自我管理组的发展中得到了充分体现。红山街有三个网格,一个网格有 3～5名医生和护士,企业化的管理,一个人不只做一样,要身兼多职。此外,还与大医院建立了双向转诊制度。

5 健康管理中的信息化技术

随着信息技术的发展及其在健康服务领域的应用日益广泛,特别是网络的应用极大的带动了健康信息技术的发展,在健康体检及社区卫生服务技术平台中发挥了有效作用。在黄埔区政府、区卫生局的大力支持下,我中心自 2007年 9月起开始使用社区卫生服务平台软件,该信息平台被评为国家 “十五”重点科技攻关项目。通过这个系统,在公共卫生 (包括慢性病管理、儿童保健、妇女保健等方面)、健康管理、基本医疗方面都实现了信息化,使我中心的公共卫生及基本医疗服务水平上了一个新台阶。

在公共卫生的信息化管理中,信息化最主要是体现在健康档案的管理方面。目前,我中心已建立居民电子健康档案近9 000份,其中老年人专档 1 200多份、高血压专档近 900份、糖尿病专档近 300份、儿童保健档案 2 000多份、妇女保健档案 1 500多份。要做好健康管理,首先就是需要为社区居民建立健康档案,以居民的健康档案为依据,通过信息化进行系统的统计、分析,筛出高危人群进行评估、干预,制定出管理计划,进行追踪随访。

自 2007年开始在黄埔区社区卫生服务平台实现信息化管理后,我中心的慢性病管理呈现双赢的局面:一方面登记在册的慢性病患者能在临床与慢性病管理之间进行全面、连续性观察与治疗,并在全区范围内资源共享;另一方面我们能较全面了解患者的健康情况,实现动态化、一体化、系统化管理。通过信息化技术,对重点人群进行分级及规范化管理。

6 防治管三结合的健康管理

6.1 治疗 关于治疗方面,社区卫生服务是全科,看的是基本医疗,我中心结合医疗保险对慢性病患者的优惠政策和慢病管理的需要,专门成立了慢病科,配备了心血管及糖尿病专家以及 2名中级职称社区护士,在诊治同时进行了慢性病随访,中心还设有住院部、红山国医馆,使慢性病患者能得到最优先、高质量、连续治疗及系统化服务。

6.2 管理 对于已有慢性病危险因素的人群及已知患高血压、糖尿病的患者根据拟定的计划实施相应管理方案。根据病情及患者自愿的原则,分为一般管理、互动、强化式管理。

6.2.1 一般管理 一般管理是指对自主性较强的患者,拟定防治方案,交待患者自主执行,而后通过电话跟踪随访执行效果,调整计划,以达到预防治疗的目的。同时还与企业合作,建立功能社区,为企业员工建立健康档案,使企业员工能及时得到管理。

6.2.2 互动管理 互动管理是指对自主性强,有充裕时间的,能配合的患者或高危人群进行了 “知己健康管理”。“知己健康管理”实现了量化管理。在 “知己能量监测仪”和 “知己生活方式病综合防治管理软件”的帮助下,使参与者准确了解自己生活方式中的 “对”与 “错”,加上中医养生保健的指导,使得慢性病管理更加人性化、个体化、系统化及科学化。

6.2.3 强化管理 对于病情重或者患者不配合者,我们进行强化管理。首先对患者进行健康教育,使他们逐步认识到疾病所产生的危害性,对拟定的防治方案通过上门随访、电话随访,利用家属、同伴进行督查,并且预约专家上门治疗。对于治疗效果不明显者,我们动员住院治疗,甚至请上级专家进行诊治或转上级医院治疗,进行强化管理,达到防治目的。

7 利用科研平台对健康管理进行探索

在健康管理实验基地中,我们对慢性病实行了规范化、科学化、系统化的管理。通过国家 “十一五”科技支撑计划课题—— “2型糖尿病及其并发症干预控制”的研究以及全国高血压患者自我管理课题中取得的经验和成果,使我中心的健康管理上了一个台阶。此外, “社区健康管理同伴教育绩效评价”通过健康管理,建立社区居民的知、信、行。希望在实践及研究中得到更科学、更系统、更规范的管理方法及理论。

8 结语

健康管理实验基地在我中心运行近一年,在慢性病综合管理方面取得了一定成效,同时也带动了整个社区卫生服务工作的进展。通过我中心医务人员努力及社区自愿者的参与,加入健康管理的居民逐渐增多,在健康管理的推动下,到社区就诊的居民越来越多,顺应了医改的要求,再把基本医疗的患者更好的分流到社区,在健康管理的推进下,培养了社区居民的健康意识,使其参与慢性病管理的意识变被动为主动。使健康管理的核心理念,在社区能得以推广。在做好、做足社区健康管理的同时,我们还需要不断寻求新的服务模式。我们将进一步规范健康管理的基本策略,把生活方式管理与需求管理相结合,使社区居民得到更好地医疗保健服务。谢谢大家!