刘 涵,陈志勇

当前,三级医院是否应该举办社区卫生服务中心以及设立全科医学科,尚未有统一的意见,但部分医院进行了有益的探索实践。其作为公立医院支援社区卫生服务工作的一种模式,有必要进行相关研究总结。本研究通过文献研究、专家访谈、实地考察等方式对三级医院举办并直接管理社区卫生服务中心的 “院办院管”模式进行现状研究和 SWOT分析,并提出发展、完善此模式的建议。以期为三级医院选择此种模式支援社区卫生服务提供借鉴,从而促进社区卫生服务的发展,达到优化卫生服务结构、方便广大居民就医的目的。

1 三级医院支援社区卫生服务 “院办院管”模式的现状

2006年 6月,卫生部 《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》指出 “鼓励和支持城市医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作”[1]。在政策的指引下,全国各地因地制宜进行了各种形式的医院支援社区卫生服务工作模式的探索。2009年 3月,中共中央、国务院 《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次指出 “城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生服务持续发展”[2]。“院办院管”模式[3]是医院通过兼并、收购或者自办等方式取得社区卫生服务中心的所有权和经营权,医院直接管理社区卫生服务机构。深圳市已经在全市范围内实现了社区健康服务中心与医院“院办院管”模式的分工合作,并且基本解决了社区居民特别是流动人口的基本医疗问题[4]。重庆市第九医院作为重庆北碚区惟一的三甲医院,从 2000年起,通过兼并的方式建立起1家社区卫生服务中心和 3家社区卫生服务站,从过去几年的发展看,其在提高社区卫生服务能力、增加居民的信任感、扩大医疗市场等方面均取得了较好的进展,但社区卫生服务工作在经济上面临着亏损的问题[5]。大庆市油田总医院集团作为担负大庆地区三分之二的诊疗服务的三甲医院,拥有了 17个社区卫生服务中心和 73个社区卫生服务站,在人才、技术、设备共享以及品牌连锁经营上进行了有益的探索,并且取得了百姓满意、社区医护人员满意、大庆石油管理局满意、政府满意的 “四满意”良好效果[6]。

2 三级医院支援社区卫生服务 “院办院管”模式的 SWOT分析

SWOT分析法是一种综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素,进行系统评价,从而选择最优经营战略的方法[7],企业内部的优势 (strengthening)、劣势 (weakness),外部环境的机遇 (opportunity)、风险 (threat),构成了分析的四个基本要素。以下运用SWOT分析法对三级医院支援社区卫生服务 “院办院管”模式的优势和劣势,机遇和风险进行系统的分析,以期充分发挥其模式的优势和环境机遇,最大程度降低劣势和环境风险,进而不断完善 “院办院管”的三级医院支援社区卫生服务模式。

2.1 优势分析

2.1.1 有利于解决社区卫生服务发展面临的信任困境 有研究表明,居民对社区卫生服务信任度不高是阻碍社区卫生服务发展的关键因素之一[8]。长期以来居民对社区卫生服务形成了 “医生水平差、医疗技术水平低、医疗设备差、就医环境差”的观念。事实上,近年来随着国家和地方政府不断加大对社区卫生的投入,通过社区卫生服务中心标准化建设,其医疗设备和就医环境已经有了极大的改善,但是三级医院门庭若市、社区卫生服务中心门可罗雀的现象并没有根本性的改变。目前社区卫生服务利用率虽然在增长,即使是利用率最高的地区,社区门诊量已占到辖区总门诊量的 50%,但仍与国际上普遍认为的 80%存在较大差距[9]。三级医院凭借其优秀的人才队伍、雄厚的技术实力已经在居民心中形成了较好的知名度、影响力、信任度,可以利用其品牌效应来提高其下属的社区卫生服务中心的知名度、美誉度,从而获得社区居民对社区卫生服务机构的信任。

2.1.2 有利于社区卫生服务机构人才队伍的建设 人才缺乏已经成为制约社区卫生服务发展的瓶颈问题,由于社会认可度低、待遇低、职业发展道路不畅通等原因导致社区卫生服务中心难以吸引人才[9]。“院办院管”模式下社区卫生服务中心的医护人员为三级医院的职工,在社会认可度、待遇、职业前景等方面均有提升。三级医院拥有雄厚的人才队伍,医院有条件安排专家到社区卫生服务中心进行坐诊并带教指导社区卫生服务中心的医务人员。三级医院拥有良好的临床教学资源,并且部分三级医院设有全科医学教学基地,三级医院具备组织社区卫生服务人员到医院接受业务学习以提高其素质的优势。“院办院管”模式下的三级医院和社区卫生服务中心的医护人员双向互动能够不断提高社区卫生服务中心医护人员的临床技能和水平。

2.1.3 有利于双向转诊机制的建立 “院办院管”模式下的三级医院与社区卫生服务机构属于同一法人单位,双方经济利益趋向一致,因此能够最大程度地避免医院出于经济利益的驱动,不愿意将那些病情稳定或康复期可以回社区卫生服务中心进行治疗的患者转出。双方的管理制度、组织文化、诊疗程序、服务方式等一致,从而使双方的信息沟通更加便利,也有利于双向转诊。

2.1.4 增强了慢性病的防治能力 近年来我国心血管、糖尿病等慢性病的患病率快速增长,给社会和家庭带来了沉重的经济负担[10]。国内外的经验证明:开展社区卫生服务是慢性病综合防治的最佳途径。三级医院对心血管、糖尿病等慢性病的防治不仅拥有临床优势,还具有科研优势,因此在指导社区卫生服务中心医护人员进行慢性病的规范管理上具有得天独厚的条件。

2.2 劣势分析

2.2.1 三级医院和社区卫生服务中心的服务理念不一致 社区卫生服务中心作为三级医院的一个下属二级机构,三级医院的管理模式、服务理念以及组织文化难免延伸和渗透到社区卫生服务中心。三级医院的服务方式长期是被动服务,坐等患者上门;而社区卫生服务要求走出中心,主动上门服务。三级医院培养出来的专科医生长期习惯于在大型的、高精尖的医疗设备的辅助检查下看病,社区不仅缺乏这样的检查条件,而且这样的思维方式与社区卫生服务需求的全科医生服务理念并不一致。

2.2.2 三级医院的医生不能充分发挥自己的专业特长 分科越来越细的三级医院的专科医生到社区卫生服务中心坐诊,内科专家缺乏相应的高精尖医疗辅助设备带来的辅助检查,外科医生缺乏相应的手术条件,医生高超的技术难以施展,这些专家只能起到咨询或者介绍患者到三级医院就诊的作用,这样三级医院的患者又失去了接受其诊疗的机会,也是一种人才的浪费。社区卫生服务中心和三级医院的用药目录存在较大的差别,也给专家的用药带来不便,影响其水平的发挥。

2.2.3 三级医院没有公共卫生方面的优势 三级医院承担医疗为主,兼顾科研、教学的功能,并不具有公共卫生服务的优势。公共卫生的人才、资源等优势则集中在各级疾病预防控制中心,而公共卫生服务作为社区卫生服务的一项重要职能,三级医院的技术、人才支持却非常有限。

2.3 机遇分析

2.3.1 医院能够拓宽医疗市场 中共中央、国务院 《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出 “鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”[2],这样必然导致公立医院未来的医疗市场不仅面临公立医院之间的相互竞争,同时面临民营医院、合资医院以及外资医院等的竞争。在“院办院管”模式下,三级医院将其先进的设备、优良的技术和一流的人才向社区延伸和渗透,通过为居民群众提供高品质的医疗技术、优质满意的服务,提高患者对医院和医生的认可度,从而提高了医院的知名度和影响力,进而扩大了医院的医疗市场。医生通过给广大的社区居民提供服务不仅提高了自己的影响力,而且对提高其综合素质也大有益处。

2.3.2 社区卫生服务中心得到快速、良性发展 “院办院管”模式下的社区卫生服务中心,借助三级医院的品牌能够有效取得居民的信任。三级医院将自己成熟的管理模式延伸、渗透并创新运用到社区卫生服务中心的管理中,提高社区卫生服务中心的管理水平。三级医院通过财力支持对社区卫生服务中心的设备进行更新,新建或改造业务用房以改善就医环境。三级医院拥有丰富的人才资源、雄厚的技术实力,通过 “专家下到社区坐诊并指导其医务人员,社区卫生服务中心医护人员上到医院培训”两条路来提高社区医务人员的实际工作能力和素质。“院办院管”模式下的社区卫生服务中心拥有居民的信任,技术过硬的医务人员,完善的基本医疗设备,良好的就医环境,必将得到快速的启动、良性循环、稳定的发展。

2.4 风险分析

2.4.1 政府可能推卸自己在发展社区医疗中的责任 发展社区卫生服务,政府责无旁贷。近年来,中央和地方政府对社区卫生服务的投入逐步加大,并且投入方式呈现多元化。但也有地方政府把社区卫生服务交给医院办理当成甩包袱,减少对社区卫生服务的投入,特别是社区基本医疗这一部分。

2.4.2 基本医疗之外的公共卫生等其他社区卫生服务功能的弱化 社区卫生服务中心承担着基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务等六位一体的服务功能。预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务等五项缺少见到直接经济效益的功能,同时还要花费大量的人力、财力、物力,如果得不到政府的财政补贴,医院可能减少这些服务的提供。重庆市第九医院自办的社区卫生服务中心从 2003年到 2005年,连续三年出现亏损。如果没有相关的政策、资金支持,社区卫生服务中心可能发展演变为医院的一个下属门诊部。

3 完善三级医院支援社区卫生服务 “院办院管”模式的建议

3.1 对三级医院的专科医生进行全科医学理念培训 三级医院培养出来的专科医生普遍对全科医学和全科医疗的整体医学理念、全科医学的服务模式缺乏正确的认识,社区卫生服务工作并不是三级医院医疗工作向社区的延伸。在专科医生下社区之前,有必要通过培训让他们掌握全科医疗以患者为中心的服务模式、全科医师的临床思维方式和诊疗策略。对于那些设立了全科医学科的三级医院,可以让下社区的专科医师提前到全科医学科工作以适应全科医学的诊疗模式,从而在社区卫生服务中心最大程度地发挥三级医院专科医师的作用。

3.2 医院加强全科医学学科建设 全科医学作为临床医学的二级学科,对于这些承办社区卫生服务中心的三级医院,有必要将全科医学学科建设纳入医院学科建设的整体规划中,在必要时优先考虑并进行政策倾斜。全科医学学科建设首先要选拔学科带头人,再建设一支高水平的、结构合理的全科医学学术梯队。特别需要注意的是,由于三级医院并没有公共卫生服务的职能,因此也缺乏相关的人才,因为全科医学学术队伍的建设应考虑公共卫生人才的吸纳。全科医学学科的建设必然为其下属的社区卫生服务中心提供人才、技术、教育培训等相关支持,从而促进其快速、健康、稳定发展。

3.3 充分发挥三级医院的品牌效应 三级医院良好的品牌不仅能够增强老百姓对其的信任度,同时社会的人才、资本、管理经验都会向其集聚。如何将三级医院品牌的知名度、美誉度延伸到其下属的社区卫生服务中心。首先在其命名上体现,可以考虑厦门模式[11]的 “三级医院名 +所在街道名 +社区医疗服务中心”的命名方式,并设计统一的标志。三级医院品牌的核心在于其优秀的人才队伍、雄厚的技术实力,通过三级医院专家下社区、社区人才返回医院培训、吸纳优秀全科人才加入等方式将这些人才优势、技术实力真正地输送到社区卫生服务中心,最终不仅发挥了三级医院的品牌效应,也加强了社区卫生服务中心品牌的建设。

3.4 保证政府投入的持续性并加强监管 社区卫生服务提供的基本医疗和基本的公共卫生服务属于公共产品,要体现社区卫生服务的公益性,政府必须保证这些服务费用的持续补偿[12]。经过多年的经济高速增长,政府已经有能力给居民提供基本的卫生服务[13]。对于这种 “院办院管”模式下的社区卫生服务工作如何投入,可以考虑 “厦门模式”[11]的将公共卫生部分由差额拨款改成全额拨款,实行收支两条线管理,确保社区卫生服务中心能够投入人力物力从事公共卫生工作,以避免公共卫生职能的弱化。政府投入后,应当建立相应的监督、绩效考核制度来评价投入的有效性,这对社区卫生服务中心的运行和持续发展至关重要。

三级医院举办并直接管理社区卫生服务中心的 “院办院管”模式,作为医院支援社区卫生服务工作的一种工作机制,有待进一步探索实践并完善。本研究通过现状研究和SWOT分析,提出完善此模式的建议,即医院要对下社区的专科医生进行全科医学的整体医学理念培训,并加强全科医学的学科建设,以及充分发挥其品牌效应,同时政府应加大对社区卫生服务的投入并进行有效监管。

1 卫生部,国家中医药管理局 .关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见 [Z].卫发 [2006]244号 .

2 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见 [Z].2009.

3 张明新,江捍平,罗乐宣,等 .深圳市院办院管模式下双向转诊问题分析与对策建议 [J].中国医院管理杂志,2009,29(5):40.

4 江捍平,罗乐宣,张英姬,等 .深圳市社区健康服务中心与医院良性互动机制构建的现状与对策分析 [J].中国全科医学,2009,12(9):1646.

5 范莉,冯泽永,张培林.三甲医院兴办社区卫生服务的思考 [J].中国医院管理杂志,2007,27(6):38-40.

6 姜艳,张秀玲,姜波 .试论三级医院领办社区模式的创新 [J].现代医院管理,2008,6(3):16-18.

7 姚有华,祝友元,庞连智,等 .全科团队服务模式应对门诊重心下移的 SWOT分析 [J].中国全科医学,2006,9(3):195.

8 周亚东,黄绪凯 .目前我国社区卫生服务发展的困境探析 [J].卫生软科学,2007,21(2):158.

9 周巍 .基层卫生人才队伍建设的现状、对策及建议 [J].中国全科医学,2010,13(3):687.

10 李晓梅,万崇华,王国辉,等 .慢性病患者的生命质量评价[J].中国全科医学,2007,10(1):20.

11 唐国宝,杨叔禹.社区卫生服务 “厦门模式”研究 [J].中国全科医学,2009,12(9):1655.

12 王斌.社区卫生服务有关问题的思考 [J].中国全科医学,2009,12(1):1.

13 梁万年.关于中国社区卫生服务有关问题的思考 [J].中国全科医学,2006,9(1):1.