邢 巍

吉林省双辽市中心医院，吉林 双辽 136400

类风湿性关节炎（Rheumatoid Athritis，简称RA）是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的慢性难治性全身性自身免疫性疾病。“现代医学研究认为，构成关节的各种组织如滑膜、软骨、韧带、肌腱和相连的骨骼都有病变，但最基本的病变发生在滑膜。”临床以突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利为特征，伴有或游走不定、恶风寒；或痛剧遇寒则甚得热则缓；或重着而痛麻木不仁、晨僵、关节屈伸不利等主要表现，具有渐进和反复发作的特点。据其临床表现，当属中医痹证范畴“其致残率高，属难治性疾病，治疗不及时，失治误治，往往致使病情迁延发展影响患者的生活质量。”在临证与科研过程中笔者参考有关文献，对其病因病机及分型论治有了一定的认识并结合临床经验，兹将类风湿性关节炎的辨证治疗浅论如下。

1 病因病机概要

论痹首见于《内经》，《素问.痹论》云：风寒湿三气杂至合而为痹，所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿三气也；以冬遇此者为骨痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。足见其对痹证病机分类认识的深刻，然我们在多年临床中所治痹证患者数百例，对此也颇有感受，认为风寒湿之邪伤及关节经络肌肉是为发病的外在因素，而正气有亏或先天不足，是引起本病发生的内在因素，此所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”痹证其本为虚，以风寒湿三气杂至为致痹的外在因素，然正气虚衰尤其是阳气虚则是痹证发病的关键，最终导致脉络痹阻，痰瘀互结又可影响阳气的化生及运行，形成恶性循环，痹证逐渐加重缠绵难愈。

1.1 体虚感邪是类风湿性关节炎发生的内在因素 《素问.刺法轮》曰：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。人身的卫气乃拒邪之藩篱，其源于阳气，阳气旺盛，则内能养脏腑，外能拒虚邪贼风入侵机体，虽感受风寒湿气也不会形成痹证，素体虚弱，气血不足，腠理空疏，抗病力弱，不仅易遭致风寒湿邪的侵袭，而且又因正气不足，无力驱邪外出，以致外邪逐渐深入，留连筋骨，痹病作矣。所谓“风、寒、湿、三气杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则著，在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒《重订严氏济生方》。这与类风湿性关节炎所见的关节游走性疼痛，屈伸不利等症状基本一致。故曰：体虚感邪，是类风湿性关节炎发生的内在因素。

1.2 风寒湿邪是类风湿性关节炎发生的外在因素 “体虚感邪，固然是类风湿性关节炎发生的内在因素，然也有体质虽好，但由于久居严寒之地，又缺乏必要的防寒措施或因其他原因，野外露宿，久住潮湿之地；或睡卧当风，饥饿劳役，感受寒湿，日久也可致病也。”故《症因脉治》指出：风痹之因，饥饿劳役，风邪乘之，则风痹之症作矣；寒痹之因，身居卑湿，湿气袭人，或冒风冲雨，湿留肌肉，内传经脉，或雨湿之年，起居不慎，而湿痹之症作矣。“故曰：风寒湿邪，是类风湿性关节炎发生的外在因素”。

1.3 痹阻不通是类风湿性关节炎发生的主要病机 “体虚感邪，风寒湿入侵，内外相因，痹阻经络，不通则痛，则类风湿性关节炎发生。”因为：风为阳邪，善行数变，风邪袭人，流注经络血脉，致络道不通，气血运行受阻，其病生焉。临床上常见的类风湿性关节疼痛，游走不定，乃因风走注痛之病，其痛无常处是也《圣济总录》，寒为阴邪，易伤人阳气，寒邪袭人，不仅气血为寒邪所阻遏，经脉关节不利而发生疼痛，关节屈伸不利，而且易导致气血凝滞，瘀血发生，加重病情；湿为阴邪，其性粘滞重浊，湿邪伤人，阻遏气血，痹阻不通，不通则关节重着麻木疼痛。风寒湿邪痹阻脉络，日久必郁而化热，熏蒸津液，饮湿积聚为痰浊，循经环络，阻滞血行，形成痰湿瘀阻，可见无论感风.感寒.感湿，三者均不离痹阻，而其所产生的痰.瘀又进一步成为新的病因而痹阻脉络，因此不通为其病机要则，故曰：痹者闭也，三气杂至，则经脉闭塞，气血不流，而痹斯作矣《顾氏医镜》。

2 辨证论治

2.1 风寒湿型 症见肢体关节疼痛，游走不定或痛有定处，得热痛减，遇寒痛剧，甚至关节屈伸不利，肿胀或麻木，舌质淡，苔多白滑或白腻，脉多沉弦紧或弦缓。治以祛风通络，散寒除湿为法，方用蠲痹汤化裁，药物多选用秦艽、桂枝、川芎、羌活、独活、细辛、防风、桑寄生、当归、茯苓、威灵仙、鸡血藤等。

2.2 风湿热型 症见起病急，肢体关节疼痛，痛处红肿灼热，肿胀疼痛较剧，得冷稍舒，筋脉拘急。兼有发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或燥，脉滑数。治以清热利湿，消肿止痛为主，方用大秦艽汤化裁，药物多选用秦艽、当归、薏苡仁、羌活、防风、生地、川芎、黄芩、白芍、白术、石膏、忍冬藤等。

2.3 气血虚弱型 症见肢体关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，或关节变形，或肌肉萎缩，活动受限，筋脉拘急，常伴腰膝酸软无力，面色无华，眩晕，心悸，气短，食少便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。治以调补气血，补肾通络为法，方用补中桂枝汤化裁，药物多选黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、当归、细辛、川芎、桂枝、杭芍、鸡血藤、桑寄生、淫羊藿、生姜、大枣、甘草等。

2.4 痰湿瘀阻型 症见病程较长，肢体关节拘挛刺痛，肢麻行动不便，甚则疼痛难忍，手足筋脉拘急、心悸、气短，舌淡暗，苔白滑而腻，脉多沉弦滑或沉缓无力。治以化浊祛瘀，搜风通络为法，方用自拟化浊通络治痹汤化裁，药物多选用黄芪、当归、秦艽、桃仁、穿山甲、红花、乳香、没药、地龙、全蝎、牛膝、生地、鸡血藤、苍术、海风藤等。

2.5 肝肾阴虚型 症见病程较长，腰膝酸痛，肢体关节屈伸不利或麻木、手足筋脉拘挛，或兼有口燥咽干，头目眩晕，失眠，舌暗红，少苔或无苔，脉细弦。治以滋补肝肾，蠲痹通络为法，方用独活寄生汤化裁，药物多选用独活、寄生、熟地、知母、赤芍、路路通、海桐皮、莶草、甘草等。

3 讨论与体会

3.1 通络除痹是治疗本病的基本原则 类风湿性关节炎在祖国医学中属痹证范畴，多因正气不足，感受风.寒.湿.热之邪所致，经络阻滞，气血运行不畅为其主要病机，治疗本病应以通为目的，不通则痛，只有达到舒经活络，通利关节的目的，才能消除疼痛以治疗痹证。

3.2 明辨寒热病性，重视相兼转化 首诊辨证为风湿热痹者，经过清热除湿治疗，热邪已清，湿邪难化，又表现出寒湿阻痹症状；首诊辨证风寒湿痹者，温散寒湿治疗当中，寒湿未尽，郁久化热，形成风湿热痹者，中医治疗补偏救弊，寒湿为主温散寒湿，湿热为主清热除湿，根据病机转化，两法可对证交变使用，以致寒热协调，对于寒热错杂之证，必要时寒热并用。

3.3 本病为本虚标实，故处方之中喜用黄芪、淫羊藿、淮牛膝、川芎等药 黄芪既可双补脾肾，又能固卫实表，有邪祛邪，无邪扶正，较之人参等有补虚之功而无敛邪之弊；淫羊藿补肝肾，养精气，强壮肾督；淮牛膝活血祛瘀，补肾健骨；川芎活血化瘀，补气止痛，有资料表明：川芎能抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞的增长，从而抑制血管增生和新生血管形成，对阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵蚀可能起重要作用，而补肝肾药则能促进软骨与骨质的修复，增加骨密度。因此处方之中，活血补肾必在其中。

3.4 RA治疗的问题和思考 笔者认为，RA病程当中，风寒湿邪相因为患，纠缠不清，难以速去，辨证治疗时应抓主要矛盾，守法守方，而不宜频繁换方。少数患者初服中药，关节疼痛反而加重，是为服药后的正常反应，只要辨证准确，继续服药，疼痛就会逐渐减轻。阻止骨质破坏是RA治疗的关键及难点，对此调补气血，补肾健脾，活血化瘀与祛风除湿，温阳散寒等同样具有重要作用。