胡华东 丁文水

1 与病案有关的检查项目

1.1 病案信息管理指标

1.1.1 抽查100份连号病案有无缺失，反映病案归档的及时性、完整性

1.1.2 查病案归档、借阅、复印制度，了解科学规范的管理

1.1.3 现场检索病案，看是否按ICD-10编目。

2.1 质量与效率指标

2.1.1 随机抽查住院病案计算入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率。

2.1.2 随机抽查抢救病案，计算抢救成功率;抽查输血病案，看成分输血和输血适应证是否符合标准。

2.1.3 随机抽查产科病案计算剖宫产率。

2.1.4 抽查手术病历，查清洁手术切口甲级愈合率;看术前术后是否按规定检查并访视患者，麻醉记录单是否规范，麻醉效果优良率是否达标，麻醉期间管理、诊断、处理准确率是否达标;特殊治疗病例是否尊重和维护患者的知情同意权，选择权;是否落实围手术期制度，保证手术的安全性，提高手术质量。

2.1.5 查病案看合理用药合格率;超声诊断与临床确诊率的符合率;大型X机检查阳性率。

3.1 核心制度考核指标

3.1.1 查会诊单看会诊管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案看死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实，并从中检查三级医师查房制度。

4.1 病案书写质量

4.1.1 抽查运行病案及归档病案是否按《江西省病历书写基本规范实施细则》要求书写。

4.1.2 从病案看护理文书书写合格率。

4.1.3 各种检查报告单书写是否规范。

5.1 技术水平

5.1.1 查相关技术病案看医院的诊疗技术水平。

2 措施

2.1 成立医院评审办公室，以江西省《病历书写基本规范》为基础，结合评审标准，不断学习，针对临床医、护、技在医院评审过程中的问题和疑问，重申病历书写规范、核心制度落实，按照标准进行有效的质量监控。……