谈基层医院医疗档案管理的原则

2010-08-15孙永欣李冰惠

中国当代医药 2010年35期

孙永欣，李冰惠

（吉林省职业病防治院，吉林长春 130061）

随着医疗技术的不断发展、人类的进步及生活水平的提高，人们的健康观念发生了深刻变化，把身体健康放到了第一位，到医院进行医疗检查、卫生预防、疾病诊治工作的人越来越多，医院的医疗档案也随之增加，医院医疗档案管理工作任务也越来越重。医疗档案管理是医院管理中的重要组成部分，也是医疗管理的重要基础，故档案管理工作的好与坏，直接影响到医疗质量和技术水平的提高以及医院的信誉和社会效益。怎样有效管理这些档案，使医院医疗技术管理水平在竞争中不断得到提升，把做好医院医疗档案管理工作的重要性凸显出来，笔者认为医疗档案管理应该遵循以下几个原则：

1 科学的原则

根据医疗档案的特点及其在医院管理中的重要地位，要求医务人员高度重视医疗档案工作，使其管理实现制度化、规范化和科学化。医疗档案的载体有纸张、图表、照片和影像资料等。加强对其尝试运用先进的管理手段，是摆在我们面前的一个重要课题，也使医院档案管理增添新的内涵。一方面，医院医疗档案较多，尤其较繁忙的医疗活动，须保留大量的归档材料，如病案、影像资料，每年上万份全部以传统的方法储存，将占据很大的库房。另一方面，高科技的发展，也使档案载体更加丰富多样。如今医院计算机管理使用十分普遍，便出现了医疗档案管理应用电子病历。虽然电子病历缺乏法律效力，它的信息与载体相对分离，但它以数据库的形式，以电子文本进行储存、调阅，不失为一种值得尝试的方法。因而实行数据库的形式进行归档也是发展中的必由之路，为电子档案的运用提供了很好的范例，是实行现代档案科学管理的一种趋向。同时医疗档案其原始载体根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定进行保存。让医疗档案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者等服务，同时达到节约开支、提高工作效率和科学管理的目的[1]。

2 准确的原则

保证医疗档案具有系统性、完整性、准确性、必须实行档案工作的标准化，要实现档案管理现代化，首先要做到标准化，要符合档案管理的各项标准化内容，包括组卷的方式和格式、分类规则、档案著录和标引规则、档案文献编纂规则等[2]。其次认真贯彻《档案法》，把上级的有关规定、标准作为工作的依据，根据档案目标管理的需要，结合本院实际情况制定具体规定，把全院档案实行集中统一管理，明确职责，完善档案管理的归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密、库房管理制度，使档案工作各环节的运行机制有章可循，从而保证实现档案管理准确的原则。

3 实用的原则

医疗档案对医院有着特殊的意义，它是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。病历档案是医疗活动信息的主要载体、教学的极佳教案、科研的良好素材，而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，同时又是在发生医疗纠纷时医院举证的重要依据[3]。特别是近年来，病历档案在刑事诉讼、金融保险等服务方面发挥了主要作用。把病历档案保管完好，能及时地收集、整理、归档、利用，并且与医院管理系统数据接口，使用方便，为临床研究发挥了很大的作用。