毛 峰, 廖 燚

(新疆克拉玛依市中心医院骨二科, 新疆 克拉玛依 834000)

骨质疏松椎体压缩性骨折是老年人常见病,在美国每年大约有超过70万的椎体病理压缩性骨折[1,2]。这些压缩性骨折常常导致脊柱进行性畸形和生物力学改变,容易造成进一步骨折。对此类骨折,传统的治疗方法主要包括卧床休息、药物镇痛、支具外固定等,然而这些方法对恢复脊柱序列和骨质疏松有关的一系列复杂问题无济于事,极易导致骨质进一步脱钙疏松,形成恶性循环。而开放性的手术治疗也因患者骨质疏松和全身情况差而效果不理想,使患者的生活质量急剧下降,死亡率上升。近年来,在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张椎体后凸成形术,为老年骨质疏松脊柱压缩骨折的治疗开辟了一条全新途径。我院2006年10月至2009年6月,采用双侧球囊扩张治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折14例,获得了满意的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例均为骨质疏松性椎体压缩性骨折。共14例(14个椎体),其中男3例3椎,女11例11椎;年龄59-78岁,平均64.7岁。T11椎体6例、T12椎体 5例、L1椎体 2例、L2椎体1例。术前CT显示椎体后壁无损伤,脊髓无压迫,为单纯压缩骨折,排除爆裂型骨折。伤椎均经M RI证实为新鲜损伤。术前均行双能量骨密度仪测定证实脊椎均存在不同程度的骨质疏松,平均T-score为-2.8(-2.5-3.6)。实验室检查及全身检查证实患者均无明确手术禁忌证。

1.2 手术方法:患者取俯卧位,腹部悬空,调整C臂机的投照方向使正位透视下椎体终板的前后缘平行,两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相同。在C臂机监视下根据椎弓根的位置确定皮肤进针点,消毒铺巾,局麻浸润至骨膜,以进针点为中心,切一0.5cm左右小口,在透视监测下将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘,一般采用左侧10点钟,右侧2点钟位置。将C型臂X线机调至侧位,钻入带芯穿刺针,当针尖至椎弓根的1/2,即正位显示针尖位于椎弓根影的中线处时,可在侧位透视下继续钻入。当侧位显示针尖到达椎体后壁时,正位应显示针尖位于椎弓根影的内侧缘,说明进针方向正确,可继续钻3、4mm后停止。抽出穿刺针的内芯,置入导针。拔出穿刺针,按序沿导针置入扩张套管和工作套管,使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方3、4mm处。经工作套管将细钻缓慢钻入,当侧位显示钻头尖到达椎体1/2处时,正位应显示钻头尖不超过椎弓根与棘突连线的1/2;当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时,正位应显示钻头尖靠近棘突边缘。取出细钻,放入可扩张球囊,侧位显示其理想位置为椎体前1/3-1/4处压缩终板的下方,由后上向前下倾斜。插入可扩张球囊,球囊位于椎体前3/4处,连续透视监测下注入显影剂,缓慢扩张球囊,注意观察并记录球囊注射器的压力数值,加压至 50psi时取出内芯,以利于球囊在椎体内扩张。扩张压力的最大值一般应 ＜250psi,最大不超过300psi。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,停止加压,抽出造影剂并撤出球囊。同法进行另一侧的操作。连续透视下在骨水泥牙膏期低压下注入椎体,推注骨水泥时应密切观察血压的变化。骨水泥应充盈于椎体的前中2/3处,不能超过椎体的后缘,一旦发现骨水泥流到椎体的后缘,应立即停止推注。根据体外剩余骨水泥的硬度,待骨水泥略干固后,稍稍旋转穿刺针后拔出,伤口缝合1针。无菌辅料包扎,手术结束(图1-4)。手术时间30-50min,术后常规口服抗生素2-3d。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成。术中无死亡及心脑血管系统急性不良反应发生,1例骨水泥向椎体前方外漏,未出现神经压迫症状。术后24-48 h内腰背痛完全缓解10例,显著缓解4例,VAS评分由术前平均8.4分(6.5-10)降至术后平均2.3分(0-3.5),手术前后比较差异有显著性(P＜0.01)。患者于术后24-48 h均下地行走,恢复了日常活动。术后压缩椎体高度明显增加,椎体前缘高度恢复75.2%±14.2%,中部恢复79.6%±13.3%(P＜0.01)。手术前后侧位X线片示Cobb角平均改善13.6°。平均随访 7个月,失访1例,患者均恢复伤前生活方式,无疼痛,伤椎高度无丢失,无并发症发生。

图1 术前X线片、CT片

图2 手术中所使用的器械

图3 术中球囊扩张及骨水泥注入

图4 术后X线片及病人术后第1天的情况

3 讨 论

自从1984年(1987年正式报告)经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty PVP)问世,该方法更多地被用于治疗骨质疏松椎体压缩性骨折,并且得到了广泛而迅速的发展。并在此基础上发展起来了另一项姐妹技术,经皮球囊椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)。它可有效恢复压缩椎体高度,迅速缓解疼痛,明显减少骨水泥渗漏,降低并发症的发生。大幅度缩短患者的卧床时间,迅速恢复劳动和自理能力,明显提高生活质量,减轻了家庭和社会的负担。此项技术有着无比的优越性,国内外已有多篇文献报道[1-6]。我科在应用此项技术时亦深有体会。

球囊扩张椎体后凸成形术是一种改良的椎体成形术,与椎体成形术相比,具有一定的优越性,主要表现在注入骨水泥前,球囊扩张使骨折塌陷椎体复位,恢复脊柱序列,并在椎体内形成一空腔,可在低压下注入黏稠度较高的骨水泥,明显降低骨水泥渗漏率。且该手术于局麻下完成,病人全程处于清醒状态,可随时反应各种不适,提高了操作中的安全性。

此外,PKP技术的良好临床效果,主要是能迅速缓解疼痛。系列报告说明经皮球囊扩张椎体后凸成形术可明显并迅速地减轻90-100%骨质疏松椎体压缩性骨折患者的疼痛,患者术后24-48h就可以站立和行走[4-6]。Lieberman等[1]等发现经皮球囊扩张椎体后凸成形术后所有患者疼痛强度明显减轻。我们的研究也证实了这一点。椎体膨胀增大以后疼痛减轻的真正机理还不清楚,推测其机理包括:聚甲基丙烯酸甲酯的化学和热作用导致传导疼痛信号的神经末梢破坏及对微骨折的机械性稳定作用[7]。经皮球囊扩张椎体后凸成形术可以提供良好的疼痛缓解,改善患者的运动功能,并且可以减少随后的再发骨折、高度减少、脊柱后凸的进展和慢性背痛的发生[4-6]。当然有许多文献报道椎体的高度恢复程度亦是术后缓解疼痛的重要环节,但笔者于临床观察中发现病椎的撑开、高度恢复程度与术后疼痛缓解并无明确相关性。但由于本组病例数量较小、随访时间较短,尚无法得出明确答案。

关于PKP的并发症,有与穿刺相关的潜在并发症,与骨水泥注射相关的并发症以及一些罕见的并发症。其中骨水泥渗漏是最常见并发症,虽然发生率很低,但其结果可能是很严重的。Coert等[8]报道PKP骨水泥渗漏发生率在10%左右。Phillips等[6]报道PKP骨水泥渗漏发生率为9.8%。但其结果可能是很严重的。本组发生1例,与我们严格按照规定操作有关,同时可以证明PKP技术具有很高的安全性,当然与我们开展此项技术相对较晚,此前的相关报道已提供了大量的经验教训以借鉴,及与本组病例数量较少等有关。

PKP技术近些年在国内外得到了迅猛的发展,但是其昂贵的费用,却也使得许多患者望而却步。本组患者均使用上海凯利泰公司提供的椎体成形工具包,也价格不菲。不得不说价格已成为限制PKP技术进一步发展的障碍。另外PKP技术需全程在X线引导下,对于手术医生的伤害有目共睹,尤其是初次开展,操作尚不熟练者,使手术时间延长,加重了损害。笔者认为实行严格的准入制度以及严格的操作培训是很有必要的。同时多方努力降低 PKP技术的成本,让PKP技术得到更广泛的应用。

PKP技术作为一种新兴的微创外科治疗技术,在脊柱外科领域有着广泛的应用前景。目前临床上遇到的主要严重并发症与充填材料骨水泥(PMMA)的渗漏有关。研发新的充填剂是当前和今后一段时间里的热点之一,目前研究较多的是磷酸钙骨水泥,已取得了初步临床效果。但亦有其缺流动性差,术中操作性不如PMMA,目前价格偏高等缺点。因而还需进一步改进和研发新型更安全、更便于使用的充填材料。此外,研制可生物降解的球囊以减少PKP骨水泥的渗漏亦是今后的发展方向之一。另一方面,关于术后是否增加相邻椎体的再骨折风险长期以来一直是存在争论的一个问题,需进一步开展多中心、长期的前瞻性随机对照试验才能最终得出明确的结论。

[1]Lieberman IH,Dudaney S,Reinhardt M K,et al.Initial outcome and efficacy“Kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,26:1631-1638.

[2]Ledlie JT,Renfro M.Balloon kyphoplasty:one-year outcome in vertebral body height restoration,chronic pain,activity levels[J].Neurosurg,2003,98(1 suppl):36-42.

[3]杨惠林,Hansen A Yuan,陈亮,等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(5):262-265.

[4]邹德威,马华松,邵水霖,等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(5):257-261.

[5]Berlemann U,Franz T,Orler R,et al.Kyphoplasty for treatment of painful osteoporotic vertebral fractures.A prospective non-randomized study[J].Eur Spine,2004,13:496-501.

[6]Phillips FM.Minimally invisive treatments of painful os-teoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2003,28(15 suppl):45-53.

[7]Rao RD,Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fracture.Pathogenesis,evaluation,and roles of vertebroplasty and ky-phoplasty in its management[J].Bone Joint Surg Am,2003,85A(10):2010-2022.

[8]Cortet B,cotton A,Boutry R,et al.Percutaneous verebroplasty in the treatment of osteoportic verebral compression fractures:an open propective study[J].Rheum,1999,26(12):2222-2228.