朱志勇 周庆国 王轶

大规模临床研究结果表明AMI早期行急诊PCI能挽救缺血心肌、缩小梗死面积、预防左心室扩大和重塑、降低病死率和并发症发生率,改善近期和远期预后。替罗非斑在急性冠状动脉综合征中可以改善PCI术后冠状动脉血流TIMI分级，在抗凝与抗血小板药联合应用基础上再加用盐酸替罗非斑对出血事件的影响如何尚不可知。本研究通过对比两组血流复流情况与出血事件评价联合抗凝的益处与弊端。

1 资料与方法

1.1 研究对象

自2006年1月～2009年3月在我院住院的AMI患者, 所有病例符合世界卫生组织的诊断标准[1],其中98例入院确诊为急性心肌梗死立即行PCI,男58例,女40例,平均年龄(57.30±11.33)岁;选择102例入院确诊为急性心肌梗死立即给盐酸替罗非斑同时行PCI,男65例,女37例,平均年龄(58.42±12.37)岁。其临床基本资料无统计学差异(P＞0.05)。治疗组入院确诊为急性心肌梗死立即应用盐酸替罗非斑0.2ug/(kg.min),同时完善术前准备急诊PCI设为治疗组,对照组行急诊PCI术作。术前均嚼服用阿司匹林片300mg;硫酸氢氯吡格雷片600mg;术中患者静脉注射肝素钠针100U／kg。

1.2 研究方法

两组患者术中观察血管开通后血液复流情况，及1周内出血事件发生率。

1.3 统计学方法

两组间及每组治疗前后采用x2检验,以P＜0.05为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 由表1、2可知,两组造影发现确诊即用盐酸替罗非斑的血管闭塞的较对照组明显少，有统计意义，置入支架后重复造影血流恢复有差别，但二者之间差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组由于左主干病变及多支病变不适手术的4例，术后无复流的3例，对照组不适手术的2例，完全闭塞的比例明显高于治疗组(P＜0.05)。

2.2 由表3可知加用盐酸替罗非斑治疗明显增高出血事件，有统计学意义，但未增加致死性出血事件。

2.3 由表3可知，两组出血事件发生率。

3 讨论

冠脉病变处的微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子可随血流反复或一次栓塞远端各级微血管。这是影响心肌再灌注并产生无再流现象的最重要、最始动的因素[2]。纤维蛋白原与激活的血小板是血小板聚集的最后通路，这种结合可完全地由血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa介导，因此抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa整合素可以抑制由“所有”激活剂引起血小板聚集的最后途径。理论上将有助于改善STEMI患者心肌灌注。FINESS研究表明易化PCI与直接PCI相比无临床净效益，考虑易化PCI组，是在易化治疗90分钟后行PCI，延长了血管开通时间窗，本研究是在入院确诊后立即给药及术前准备，不停90分钟观察ST回落后再手术。2006年发表的美国ACC/AHA/SCAI的STEMI的PCI指南中,将阿昔单抗列为ⅡA类适应证[3]。替罗非斑是一种不同于阿昔单抗的非肽类、短效高选择性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,给药5min就可以达到98%的血小板抑制率,且其半衰期为2h,停药后2～4h血小板功能就可恢复,有可能成为更适用于AMI的治疗药物。国内研究证实替罗非斑在急性冠状动脉综合征中可以改善PCI术后冠状动脉血流TIMI分级[4],国外研究也有类似结果[5]，但FINESSE[6]、ASSENT-4[7]等研究表明易化PCI均无临床净效益。但以上研究采取了在易化治疗平均90分钟后行PCI，错过了心肌梗死后挽救心肌的黄金时间窗为发病2～3小时内，在此时间窗内，每延长30分钟，将增加8%的上年死亡率[8]。而本研究发现尽早应用盐酸替罗非斑急性心肌梗死患者PCI治疗术血流恢复情况好于对照组。多种抗疑药物确实增加了出血事件，但总的死亡率无明显增加，术中未发现有大出血事件，术后盐酸替罗非斑用量减半可明显减少出血事件，总之,尽早应用替罗非斑可以改善接受PCI术后的STEMI患者的心肌组织灌注水平，提高血流灌注，减小梗死面积，联合用药是安全的。

表1 造影结果

表2 支架置入后两组患者血流恢复情况

表3 加用盐酸替罗非斑疗效比较

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