张雪艳,李翔,甄晓民,徐琛

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年9月～2009年3月本科患者40例,符合1995年全国脑血管病会议诊断标准及脑外伤诊断标准,并经头颅CT及MRI确诊,所有患者均意识清楚,配合治疗。高压氧配合康复训练组(A组)17例,男性6例,女性11例;平均年龄(65.4±7.9)岁;平均病程(52.3±36.4)d;脑出血 5例,脑外伤 2例,脑梗死10例;病变部位:基底节区11例,内囊3例,脑叶1例,脑干2例;左侧偏瘫7例,右侧偏瘫10例;单纯上肢肌力及肌张力低下3例,偏瘫侧上下肢肌力及肌张力皆低下者14例,共31个肢体;无自发性气胸、肺大疱、结核空洞等高压氧禁忌症,进行高压氧治疗前进行过1～3周康复训练。康复训练组(B组)23例,男性10例,女性13例;平均年龄(67.2±6.7)岁;平均病程(44.9±33.6)d;脑出血7例,脑外伤1例,脑梗死 15例;病变部位:基底节区14例,内囊 4例,脑叶2例,脑干3例;左侧偏瘫12例,右侧偏瘫11例;单纯上肢肌力及肌张力低下者5例,偏瘫侧上下肢肌力及肌张力皆低下者18例,共41个肢体。两组患者一般情况经统计学分析,均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 高压氧治疗 采用国产YC2812-24型医用高压氧舱治疗,治疗压力0.2 MPa,面罩吸纯氧60 min,加压25 min,减压30 min,舱内总时间 115 min。每日1次,连续治疗20次。

1.2.2 康复训练 由专业康复治疗师以运动疗法为主,包括床上翻身、起坐训练,伸肘训练,桥式运动,Bobath握拳,偏瘫侧肢体的被动关节活动,挤压肩关节,屈膝,分夹腿训练,坐位平衡训练,站床训练等。每日1～2次,每次40～60 min。20 d后观察疗效。

A组联合高压氧治疗和康复训练,B组单纯接受康复训练。

1.3 疗效评价标准 肌力评定采用英国医学研究委员会(medical research council,MRC)肌力评定法[1]774-777。肌张力评测采用肌张力临床分级法[2]。肢体功能评测采用老年人身体移动量表(EMS)[1]123-124。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件,等级资料采用秩和检验,计量资料采用t检验。

2 结果

治疗前两组患者肌力、肌张力、EMS评分均无显著性差异(P＞0.05);治疗后两组患者肌力、肌张力、EMS评分均有明显提高(P＜0.01);且A组优于B组(P＜0.05)。见表1～表3。

表1 两组治疗前后肌力比较(肢体)

表2 两组治疗前后肌张力比较(肢体)

表3 两组治疗前后EMS比较

3 讨论

偏瘫是脑血管病及脑外伤后的临床症状之一。偏瘫后运动功能的恢复有一定的规律,根据Brunnstrom恢复理论,在发病后数日至2周,患侧肢体呈弛缓性瘫痪,肌力及肌张力低下,这是由于锥体束休克所致,即传统意义上的软瘫期,现在一般称作弛缓期。弛缓期是偏瘫恢复的必然过程,不同的患者持续时间不同,有的偏瘫患者病后2～3 d即可出现肌张力增高,出现联合反应及共同运动,大部分偏瘫患者在发病后1～2周出现肌张力的增高,而有的患者持续在弛缓期。

临床发现,长时间处于弛缓状态不利于肢体功能的恢复,患者不能进行姿势变换、站立、行走、持物等日常生活活动能力的训练。近年来,对脑卒中患者肌力评价和训练方法的研究也受到重视,认为对偏瘫侧肢体进行肌肉力量的测试是可靠的,而且对偏瘫患者进行肌力增强训练的重要性也得到了承认[3-5]。目前临床多采用肢体被动活动、电刺激、针灸等方法促进肌力及肌张力的提高。

我们发现,高压氧能够促进脑损伤后弛缓期偏瘫患者肌力及肌张力的提高,从而加快肢体功能的恢复。脑血管病及脑外伤后的主要病理过程为脑组织缺血缺氧性改变,引起神经元及神经胶质细胞变性[6],脑实质软化、坏死,造成相应区域支配的神经功能缺损。在高压氧环境中,脑组织氧分压快速提高7～10倍,血氧含量增加,弥散范围大,有利于血管成纤维细胞的活动及分裂,促进侧支循环的建立[7];改善脑缺氧状态,使脑细胞的有氧代谢恢复,能量生成增多,氧自由基减少,有效抑制脱髓鞘反应,促进轴突、树突再生,恢复受损脑细胞功能。而且在高压氧下,椎-基底动脉血流增加,网状激活系统所在的脑干血流量增加,氧分压增加,刺激上行网状激活系统兴奋[8],向大脑皮层的投射功能逐渐恢复,促进上运动神经元对下运动神经元的控制。此外,研究发现,高压氧可活跃脑电α波,对改善脑电活动有积极意义。通过对微循环的研究证实,高压氧对缺血性脑损伤的治疗作用不仅增加机体氧含量,而且在改善微循环,增加脑组织血供,改善血细胞流变性和微血管舒缩功能等方面均具有较好作用[9]。

部分学者认为,肌力评测不适合或不太适合评测脑卒中偏瘫。但在早期使用是适当和合理的,合理的评价和改善偏瘫侧肌力对优化康复治疗程序有重要意义[10]。但出现痉挛后则不大适当,可进一步采用Fugl-Meyer、运动评定量表(MAS)等进行评价。肢体功能与身体移动密切相关,本文采用老年人身体移动量表(EMS)对肢体功能进行评价,它是由澳大利亚物理治疗专家于1994年提出的,包括姿势变换、平衡和运动,这些都是日常生活活动的基础,对脑卒中和老年患者都适用,但在其他环境中EMS的使用有待观察。

我们在临床中还发现,持续在弛缓期的患者大部分或者年龄较大,或者营养状况较差,属无力体形。年龄与营养状况是否与持续软瘫相关,有待进一步研究。

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