刘雅雯 应小燕 南京医科大学第二附属医院 (南京 210011)

不孕症是指有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者。[1]女方因素主要有排卵障碍、输卵管因素、子宫及宫颈因素，据病因不同其治疗主要有药物治疗、手术治疗或辅助生殖技术。2004.05-2009.05我院对189例输卵管性不孕、卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕女性进行了腹腔镜手术并随访，报告如下：

1 资料与方法

1.1 基本资料：自2004.05-2009.05收住我院的189例不孕女性，按病因分为两组：其中输卵管性不孕者107例，卵巢子宫内膜异位囊肿不孕者82例，年龄在22～39岁(平均28.6岁)，不孕病史1～12年(平均3.2年)。

1.2 方法：(1)输卵管性不孕者：其中43例，输卵管通液术提示输卵管不通或通而不畅，输卵管碘油造影提示至少一侧输卵管不通，B超监测有排卵，行超声引导下输卵管通液术，月经干净后3～5天，常规化验白带，腹部超声检查子宫及双侧附件。患者膀胱充盈后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈，置入金属通液管，在腹部超声探头的动态监视下，注入生理盐水20ml，其中庆大霉素16万u，地塞米松10mg及a糜蛋白酶2mg，共5次，总液体量100ml，超声动态观察宫腔充盈情况、输卵管液体回声及子宫直肠陷窝处液体弥散情况。共治疗3个月经周期。另外64例，B超提示输卵管积水，输卵管通液术提示输卵管不通或通而不畅，输卵管碘油造影提示至少一侧输卵管不通，监测有排卵。行腹腔镜下输卵管成形术+造口术，若有盆腔粘连，则行盆腔粘连松解术，尽可能恢复正常解剖结构。术毕，行腹腔镜下输卵管通液术了解输卵管通畅程度。常规注入透明质酸钠凝胶20ml，以预防术后盆腔再粘连。(2)卵巢子宫内膜异位囊肿不孕者:妇检附件区有囊性包块，4-12cm，B超提示为卵巢子宫内膜异位囊肿或既往有卵巢子宫内膜异位囊肿手术史，排除恶性可能。随机分为两组，一组42例，行经阴道超声引导下穿刺手术：排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经阴道超声确定囊肿部位、大小、与周围组织的关系，打开引导线确定穿刺方向，避开大血管、膀胱及子宫，经穿刺架用G18穿刺针穿入囊肿内，确定针尖在囊内前1/3～1/2处，拔出针芯，抽吸囊内巧克力样液体，后改用生理盐水反复抽吸，直至囊内液体清亮后，彻底抽干囊内液体。注入利多卡因注射液3ml后，注入无水酒精，注入量为囊内液的1/3～1/2量，5min后抽干，再注入5ml无水酒精保留。同时，服用孕三烯酮2.5mg，每周两次，共3个月；另外一组40例，行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，尽量保留卵巢实质，恢复正常卵巢形态；若有粘连，则行腹腔镜下盆腔粘连松解术；盆腔内膜异位病灶予以电灼。术毕，行输卵管通液术了解双侧输卵管通畅情况，用生理盐水充分冲洗盆腔，吸净。手术创面放置透明质酸钠凝胶20ml，以预防术后盆腔再粘连。术后亦服用孕三烯酮2.5mg，每周两次，共3个月。

所有患者治疗后均B超监测排卵情况，指导受孕。1.3 数据统计采用X2检验。

2 结果

见输卵管性不孕者见表1，卵巢子宫内膜异位囊肿不孕者见表2。失访者11例，按不孕计算，随访率94.2%。

表1 107例输卵管性不孕者妊娠率随访结果

表2 82例卵巢子宫内膜异位囊肿不孕者妊娠率随访结果

如表1表2所示，输卵管性不孕者及卵巢子宫内膜异位囊肿不孕者两组间均P<0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 输卵管性不孕：据文献报道，输卵管因素所造成的不孕约占女性不孕的1/3～1/2。传统的输卵管性不孕诊断及治疗依靠输卵管碘油造影或输卵管通液术。输卵管碘油造影可以了解输卵管的走向及阻塞部位，但对整个盆腔结构及病变程度缺乏判断；输卵管通液术则依靠术者的感觉，存在假阳性和假阴性。B超引导下输卵管通液术与腹腔镜手术两组间差异有统计学意义，可能是因为B超引导下输卵管通液术虽然可通过宫腔及输卵管充盈情况及液体回声判断输卵管通畅程度，但对输卵管形状及盆腔病变却缺乏判断。而腹腔镜则直视整个盆腔病变程度包括子宫、输卵管、卵巢形态的改变，粘连程度及各组织间的相互关系，术中可尽可能恢复其正常解剖关系，若输卵管伞端闭锁则行造口术，并行腹腔镜下输卵管通液术，直观的了解输卵管通畅程度，对患者的病变程度及治疗效果有客观的评价。Elstein M[2]亦认为腹腔镜手术的优点归因于对盆腔内脏器的整体治疗。

3.2 卵巢子宫内膜异位囊肿不孕者：子宫内膜异位症最易侵犯的器官即为卵巢，从而影响卵巢的排卵及内分泌功能，而卵巢及其周围组织的粘连则可影响输卵管的拾卵及蠕动功能。阴道超声引导下穿刺术与腹腔镜手术两组间差异有统计学意义，阴道超声引导下穿刺术注入无水酒精，使囊壁上皮细胞变性坏死，失去内分泌功能，囊腔硬化粘连而吸收，虽然可有效治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，但对盆腔结构及微小病灶却无法判断及治疗。而腹腔镜则可直接剥除囊肿，且可分离卵巢及其周围组织的粘连，恢复其解剖结构，术中还可行输卵管通液术治疗由此造成的输卵管不通，大量冲洗液冲洗盆腔，改变盆腔内环境，清除盆腔内的微小病灶。但阴道超声引导下穿刺术利用穿刺针创伤小，费用低且可反复治疗，避免了手术引起的再次粘连。Yazbeck C等[3]的研究显示无水乙醇硬化疗法是治疗复发的卵巢子宫内膜异位囊肿的有效方法。另外，江静等[4]的研究显示，术后3～12个月妊娠86%，术后12～24个月妊娠仅14%，提示随术后时间的推移妊娠率下降，故应于术后3～12个月积极指导患者妊娠。

腹腔镜手术术中视野清晰，术后恢复快，易为患者所接受。且术中可直视患者盆腔组织病变程度，发现微小病灶，进行相应的治疗，尽可能恢复正常解剖，同时又可行输卵管通液术，直观的了解输卵管通畅情况，是诊断、治疗输卵管性不孕、卵巢子宫内膜异位囊肿的有效方法。但对于这两种疾病，腹腔镜手术只可暂时解除病变，不能彻底根治，术后仍会复发，所以术后应监测患者排卵情况，指导患者尽早妊娠。

[1]乐杰主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1，351.

[2]Elstein M.Tubal disease and fertility outcome[J].Reprod Biomed Online.2008 Feb;16(2):167-9.

[3]Yazbeck C, Madelenat P, Ayel JP, et al.Ethanol sclerotherapy: a treatment option for ovarian endometriomas before ovarian stimulation[J].Reprod Biomed Online.2009 Jul;19(1):121-5.

[4]江静，王振海．手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕的疗效分析[J].中华妇产科杂志，2006，41(10)：712—713．?