李灿杨，沈国栋，赵王林，吕印格，曹正霖

Pilon骨折是涉及负重关节面的胫骨远端骨折，由于该损伤骨折类型复杂，且常伴有严重的软组织损伤，术后并发症多，故治疗较为困难。自2007年1月～2009年6月，我科应用手法复位、跨关节动力型支架（天津新中圆公司提供）结合有限切开内固定术治疗23例复杂Pilon骨折患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男16例，女7例。年龄22～63岁，平均45岁。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤10例，扭伤1例。骨折类型：开放性骨折7例，闭合性骨折16例。按Ruedi-Allgower[1]分类标准，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例。脑外伤2例，桡骨骨折1例，腰椎骨折1例，同侧腓骨骨折12例，跟骨骨折1例。伤后至手术时间3 h～14 d，平均8.3 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 所有患者均完善相关常规检查，视患者年龄、身体状况、受伤程度、实验室检查结果决定手术时间。对于身体状况良好、无严重复合伤、化验指标正常的开放性骨折患者，可于8～10 h内行急诊手术；对于肿胀严重的患者，入院后予以跟骨牵引，抬高患肢，应用脱水、消肿、抗炎等药物治疗，配合活血化瘀、消肿止痛类中药内服，待患肢肿胀基本消除后再行手术，手术时间最好在伤后10 d左右。

1.2.2 手术方法 麻醉成功后，患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾，根据骨折的具体情况，对骨折端进行手法整复，纠正骨折的移位及成角畸形。外形及手感满意后，手提X光机透视证实骨折已基本复位。合并腓骨下1/3骨折者，取腓骨后外侧切口，暴露骨折端，复位满意后用2.5 mm克氏针自腓骨远端髓内固定骨折端或重建钢板固定骨折端；对于胫骨下端关节面闭合复位不良者，采取胫前正中有限切开，暴露关节面，用克氏针或骨膜剥离器撬拨嵌压的关节面使其复位，用克氏针或螺钉进行有限内固定。骨缺损区根据软组织情况选择一期或二期髂骨移植填塞。将踝关节置于功能位，与内外踝尖端连线相平行，内踝尖端下0.5～1.0 cm处向外后下方于距骨上钻入1枚1.5 mm的克氏针，在克氏针进针的水平方向分别向距骨颈和跟骨体钻孔后拧入2枚螺纹钉，然后于骨折近端依次钻孔拧入2枚外固定架用螺纹钉。拔除定位克氏针，安装外固定架远端带屈戍关节的夹具。

1.2.3 术后处理 术后抬高患肢，常规使用甘露醇消肿，给予足量有效抗生素预防感染，24～48 h拔除引流管。待术后1～2周软组织条件允许时，松动外固定支架铰链关节，进行非负重锻炼，嘱患者主动伸屈踝关节及足趾。术后8～12周，依据X线片上骨折愈合情况拆除外固定支架的加压杆，使其成为动力型固定，指导患者扶拐下地部分负重。当X线检查证实骨折愈合、且外固定暂时移除后患者可无痛行走时，即去除外固定架。

1.2.4 疗效评价标准 参照Mazur踝关节临床症状及功能评分系统[2]进行评分：优（＞92分）：踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良（87～92分）：踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可：（65～86分）：活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差（＜65分）：行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

典型病例见图1。所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤。手术时间45～120 min（平均57min），出血量50～180 ml（平均75 ml）。23例患者获6～24个月随访，平均17个月。随访期间未发生螺钉松动及切口深部感染。并发症包括钉道浅部感染3例，均通过换药等局部处理后治愈；轻度踝内翻1例；创伤性关节炎1例。骨折均愈合，平均愈合时间4.2个月。Mazur评分结果：优15例，良5例，可2例，差 1例，优良率87.0%。

图1 手法复位、动力型外固定支架结合有限内固定术治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折

3 讨论

Pilon骨折是涉及胫骨远端踝关节面的骨折，骨折端有不同程度的嵌插，骨折呈粉碎性、不稳定性，关节软骨受到损伤，关节表面不平，可累及内、外、后踝等部位，75%～85%的患者同时伴有腓骨骨折[3]。此外，Pilon骨折常伴有软组织损伤，局部软组织覆盖差，术后并发症多，治疗效果欠佳，致残率高，至今仍是创伤骨科领域具有挑战性的课题之一。

Pilon骨折手术的治疗方法较多，处理手段各异，但目前争论的焦点仍集中在胫骨固定方式以及手术时间等问题。Wyresh等[4]认为，复杂和开放性骨折需提倡有限内固定与外固定相结合的治疗措施，应强调按软组织损伤严重程度制定方案，进行软组织处理、骨折复位固定分步和延期切开复位内固定，而不是一味地采取切开复位内固定。近年来，以Blauth等[5]为代表的一些学者提出了三P原则：保护骨和软组织活力（preserve）、进行关节面的解剖复位（perform）以及提供满足踝关节早期活动的固定（provide），并逐渐过渡为Pilon骨折治疗的“BO”原则。他们认为，细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位以及稳定固定后早期活动和晚期负重，可以有效地保护软组织骨折块的血液供应，同时减少骨不连、关节僵硬等并发症的发生，是治疗Pilon骨折较好的方式。Baranowski等[6]最早运用动力外固定器治疗Pilon骨折，临床效果显著，原因在于其在允许踝关节带架活动的同时仍保持骨折端的轴向稳定性。Mitkovic等[7]应用动力型外固定结合有限内固定治疗26例28侧C3型（AO分型）胫骨Pilon骨折，随访2年以上，骨折平均愈合时间14周（12～20周），3例出现成角畸形（7°～20°），无骨折不愈合或深部感染。他认为，闭合复位结合动力型外固定器固定允许患者术后早期活动，有利于粉碎性关节内胫骨Pilon骨折的愈合。本组随访结果亦显示，所有病例骨折均愈合，优良率87.0%，疗效与文献报道接近[8-10]。

我们认为，按坚强内固定原则安装支撑钢板，胫骨内侧切口较长，剥离广泛，软组织损伤进一步加重，且内植物相对粗大，皮肤缝合张力大，因而极易引发皮肤坏死、伤口裂开、内固定裸露和深部感染等严重并发症而导致手术失败。本组运用动力型外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折，可避免上述缺点，既达到对骨折块的有效复位固定，又能最大限度地减少软组织损伤，主要表现在：（1）有限内固定通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉或克氏针对关节面进行解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与稳定，外固定钢针进针位置的可选择性亦有利于软组织的保护；（2）利用外固定支架独特的牵开功能，将其作用于肌键韧带及软组织，可使骨折更好地回复原位（即韧带整复作用）；（3）于术后2～4周定期放松绞链关节活动踝关节，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率；（4）通过外固定架体外连接杆的增减可随时调整固定强度，符合Wolff定律，且能够刺激骨折愈合及骨痂塑形、改建[11,12]；（5）外固定器的独特牵伸作用在术后能有效维持正常关节间隙，减轻关节内压力，避免早期活动时距骨对胫骨关节面的撞击。

我们还认为，本组病例能够取得满意的临床疗效，亦得益于手法复位的正确运用。手法复位是在理解创伤机制的基础上，逆创伤外力运用各种手法而使骨折恢复正常对位、对线的方法。其优点在于：（1）骨折的及时复位有助于肢体正常力线、长度的恢复，减轻疼痛和肿胀；（2）在一定程度上避免软组织损伤和血管损伤，从而保护骨折部位的正常血运；（3）有限切开后实现Pilon骨折块的复位固定较直视下难度大，但不需过多扩大创口，手术操作对骨膜和周围软组织破坏少，切口闭合容易，有利于创面及骨折的愈合，不易发生切口感染和坏死。

本组中1例患者出现轻度踝内翻，主要是由于远端的半螺纹针相互之间不平行、进针点内高外低所致，提示我们在术中需从多个角度进行对照以保持方向的一致性；另有1例患者出现创伤性关节炎，是作用于骨折的暴力较大、关节面软骨损伤严重而引起的，对于此类骨折患者，要求术者在手术过程中操作一定要轻柔，尽可能使关节面达到解剖复位；3例患者出现皮肤浅表部位感染，原因是固定针位于皮肤挫擦伤部位，因此在手术时应避免在出现皮肤外伤的部位置入半螺纹针。

1 Bartlett CS,D'Amato MJ,Weiner LS.Fractures of the tibia1 Pilon.In:Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal trauma[M].2nd ed.Philadelphia:W.B.Saunders,1998,2:2295-2325.

2 Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Longterm follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.

3 陈新,苗军,夏群.Pilo骨折的诊断与治疗进展[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(3):235-237.

4 Wyrsch B,McFerran MA,McAndres M,et al.Operative treatment of fractures of the tibial plafond.A randomized prospective study[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1646-1657.

5 Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.

6 Baranowski D,Pennig D,Borchardt W.Complementary osteosynthesis and dynamic axial fixation of the distal tibia[J].Unfallchirurg,1990,93(6):270-274.

7 Mitkovic MB,Bumbasirevic MZ,Lesic A,et al.Dynamic external fixation of comminuted intra-articular fractures of the distal tibial(type C Pilon fractures)[J].Acta Orthop Belg,2002,68(5):508-514.

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9 郑胜平,杨雷刚,刘淼,等.外固定架结合有限内固定加植骨治疗Pilon骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(5):472.

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