张夫翠

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2008年6至12月山东省莒南县妇幼保健院收治分娩产妇总数1075例，产程中出现羊水粪染98例、发生率9.12%，其中初产妇69例，经产妇29例，年龄20～38岁，平均25.2岁，孕37～40周29例，孕41～42周43例，＞42周26例，随机抽取同期产程中羊水清晰的产妇100例作为对照组，两组在年龄、胎次、产次上无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院待产的产妇无论自然破膜或人工破膜均应注意羊水性状，直 接观察羊水有无粪染及程度。未破膜者可在临产后宫口开大2～3cm时行人工破膜，直接观察有无羊水粪染，具有高危因素者可放宽人工破膜的指征如未临产宫口开大1cm，可实施人工破膜。

1.3 判断标准

羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关，排出时间越长，污染颜色越深，羊水越黏稠，根据程度不同，羊水粪染分为Ⅲ°，Ⅰ°：为浅绿色半透明羊水；Ⅱ°：羊水性质介于Ⅰ°和Ⅲ°之间，深绿色或黄绿色，质较厚；Ⅲ°：呈棕黄色羊水粘滞稠厚甚至有颗粒，提示胎儿缺氧严重[1]。

1.4 产科处理

羊水Ⅰ°、Ⅱ°粪染伴有胎心改变，以及Ⅲ°羊水污粪染时估计短时间内（30min）难以结束分娩应选择剖宫产；当羊水Ⅰ°、Ⅱ°粪染胎心正常排除其他高危因素者可行0.5% 催产素（500mL）引产，严密监护，确有胎儿窘迫或产程进展不顺利，酌情选择剖宫产。

2 结 果

2.1 羊水粪染相关因素

羊水粪染多发生在过期妊娠，妊娠合并症、脐带因素、羊水过少，胎儿宫内发育迟缓等高危妊娠，易导致胎儿窘迫、新生儿窒息、吸入性肺炎等。与对照组比较，统计学处理，差异非常显著（P＜0.05或＜0.01），羊水粪染与丈夫不良生活习惯如吸烟等无关，见表1。

表1 两组相关因素比较

2.2 两组剖宫产率，围生儿预后比较

观察组新生儿窒息率、剖宫产率与对照组比较有显著性差异（P＜0.01），见表2。

表2 两组剖宫产、围生儿预后比较

2.3 羊水粪染程度与分娩方式比较。

羊水粪染程度加重，剖宫产率相对增加。观察组中羊水粪染Ⅰ°、Ⅱ°的产妇有69例产程中未发现羊水粪染加重，43例经阴顺娩，23例选择剖宫产，14例产程中胎粪污染有不同程度地加重，3例产程中出现其他高危因素，急症剖宫产。羊水Ⅲ°粪染1例急症手术，新生儿预后不良，见表3。

表3 羊水粪染与分娩方式

2.4 羊水粪染程度与围生儿预后比较

新生儿窒息与羊水粪染有关，与羊水粪染程度呈正相关，及时恰当地处理羊水粪染，能降低围生儿并发症，见表4。

表4 羊水粪染程度与围生儿预后

3 讨 论

3.1 羊水粪染的临床意义

①羊水粪染是胎儿宫内窘迫的重要综合征之一，与新生儿窒息的发生和愈后密切相关。本文资料结果显示，羊水Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°胎粪污染时新生儿窒息的发生率分别为8.69%、16.21%、20.00%，后二者较前者有显著性提高，提示新生儿窒息与羊水粪染程度密切相关。羊水Ⅰ°、Ⅱ°胎粪污染，在产程观察过程中仅有14例胎粪污染有不同程度地增加，提醒产科医师对羊水粪染（主要指Ⅰ°、Ⅱ°）的产妇不能盲目地实施剖宫产手术，动态观察具有临床意义。羊水Ⅲ°粪染系胎粪性胎儿窘迫，经阴分娩概率较低，新生儿并发应多。仇风琴等[2]报道，羊水胎粪Ⅲ°污染时，35.83%并发有胎儿或新生儿疾病，包括窒息（发生率20.23%）、肺炎（发生率6.60%）、高胆红素血症和死胎（发生率2.02%），以及颅内出血等，故认为羊水Ⅲ°粪染为胎儿窘迫的危险标志。Moore等[3]指出羊水Ⅲ°粪染时还提示胎盘功能不良，羊水过少间歇性脐带受压以及胎儿宫内发育迟缓等存在。然而并不是所有的羊水粪染均提示胎儿异常，有人认为轻度（Ⅰ°）粪染并不一定表示胎儿宫内有严重缺氧，酸中毒或急性胎儿窘迫，而是成熟儿的正常生理功能引起的自发性胃肠道蠕动和迷走神经兴奋占优势，以至在宫内有生理性胎粪排出[2]，也不是羊水中无胎粪污染就能排除胎儿窘迫的存在，如果胎儿胃肠神经丛及胃肠多肽激素发育不成熟，对宫内缺氧耐受性较高，就不易排胎粪[4]，临床也发现头先露的临产过程中有胎粪排出者，娩出后也有不少新生儿无窒息现象，常见Ⅰ°胎粪污染新生儿的预后与羊水清晰者新生儿的预后没有区别。②羊水粪染是新生儿胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）的病理基础。MAS是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入含胎粪的羊水后，发生以肺炎为主的，常伴有其他多系统损害的一组临床表现。这些系统常包括呼吸系统、循环系统、中枢神经系统及泌尿系统等。胎粪吸入分：①宫内吸入：正常胎儿在宫内有浅表呼吸，羊水在肺与羊膜间流动，随着孕龄增长，胎儿高乳酸血症和严重缺氧会刺激胎儿呼吸中枢产生宫内深呼吸即喘息样呼吸，使含胎粪的羊水吸入肺内；②生后吸入：生后第一次呼吸很关键，当咽部有胎粪污染的羊水，而不恰当地拍打双脚底、甚至用可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂刺激呼吸，人为造成生后吸入。

3.2 羊水粪染的诊断

①无论自然破膜或人工破膜均应注意羊水状况，直接观察羊水有无粪染及其程度。未破膜者可在临产后宫口开大2～3cm时破膜，直接观察确认有无羊水粪染。②B超对羊水混浊可作出较明确的判断，故妊娠末期特别是高危妊娠者应定期、常规行B超监测，对最大羊水池深度＜3cm，脐带异常（如脐带缠绕），胎盘老化及妊娠36周前胎盘呈现Ⅲ级者，应特别注意羊水有无混浊。③羊膜镜检查，可透过胎膜观察羊水颜色及状况，用于高危妊娠考虑有胎盘功能不全及胎儿宫内窘迫病历的监测。正常羊水应是清亮或黄色半透明，并可清晰见到毛发及漂浮的胎脂。如羊水为黄色半透明稍混浊，但仍可见到胎脂及毛发者可疑羊水粪染。如羊水呈黄绿色黏稠不透明则诊断为羊水粪染。

3.3 羊水粪染预防及处理

①中期妊娠出现羊水粪染（多有遗传咨询、羊膜腔穿刺标本证实，一般认为与胎儿预后无明显关系，但应对胎儿进行监护）。②晚期妊娠出现羊水粪染，虽然有生理性的一面，但存在病理性胎盘功能不良及胎儿储备能力低下，羊水过少胎儿宫内发育迟缓等情况，故应对胎儿安全进行监测。如利用胎动计数，胎儿电子监护NST和OCT试验，B超生物物理评分、血及尿的生化指标检查等综合评估，考虑胎儿宫内窘迫者应剖宫产终止妊娠，保证围生儿预后良好。③分娩期出现羊水粪染与胎心率异常并存。在第一产程即出现羊水Ⅰ°～Ⅱ°粪染应首先考虑胎儿窘迫，应严密胎心监护，确有窘迫者，应在改善胎儿缺氧酸中毒的同时尽快结束分娩。但应注意羊水粪染并不是胎儿窘迫的绝对标志，如羊水Ⅰ°粪染，胎儿监护良好，可继续试产，但胎心率＜120次/分或160＞次/分，胎心曲线变异不良，不应再试产。未临产或潜伏期出现羊水Ⅱ°粪染，无论胎心是否改变，酌情选择剖宫产；活跃期或第二产程出现Ⅱ°粪染者，胎心监护良好，可继续试产，严密监护产程，及时结束分娩。Ⅲ°羊水粪染估计30min不能结束分娩应及时剖宫产，若宫口开全，先露部达棘下3cm应尽快阴道助产，同时做好新生儿的复苏准备。羊水清也不能说明胎儿绝对安全（有的胎儿直到死亡也未排便如锁肛儿，还有因胎头固定，污染的后羊水未能排出）。研究发现前羊水Ⅲ°粪染者新生儿肺炎和新生儿窒息的发生率明显高于后羊水Ⅲ°粪染者，故前羊水污染的早期处理尤为重要。在羊水粪染高危因素中脐带因素最常见，应积极处理脐带异常，特别是脐带脱垂的处理，以免刺激迷走神经。严密产程观察与胎心监护，及时发现羊水及胎心的改变，减少胎儿窘迫及新生儿窒息的发生。④防止胎粪吸入，防止MAS加强产前检查，防止胎粪吸入，胎粪排入羊水中并不都吸入胎儿或新生儿气管内，所以密切监护非常重要。产前产时密切注意胎儿窘迫，并在胎儿出现酸中毒，心率减慢时及时结束分娩可减少胎粪吸入的危险。产程中避免低氧及迷走神经受到刺激防止胎儿喘息样吸气，防止胎粪吸入。对羊水粪染并出现胎儿宫内窘迫者，应考虑到MAS发生可能性。在胎儿未娩出前即应及时吸净口、鼻、咽喉中的羊水及分泌物。如吸引物中有胎粪，应立即在喉镜直视下气管插管负压吸引（用口直接吸引也可），边吸边缓慢拔管，这样如吸住粘稠的胎粪及粘液可以取出，吸一次吹掉再吸，争取在第一次呼吸前吸净。在呼吸道未彻底清理之前，严禁正压呼吸，禁用可拉明、洛贝林等中枢兴奋剂，以避免引起强有力的呼吸将咽喉及气管内的胎粪、羊水吸入支气管无法处理。

[1]乐杰.胎儿窘迫[M]//见:乐杰.妇产科学.6版.北京:人民卫生出版社,2004.

[2]仇风琴,程怀美.羊水污染Ⅲ度与围产儿转归[J].中华儿童保健杂志,1996,4(1):27.

[3]Moore TR,Roberts D. Intrapartum fetal management[M]//. In: Taeusch HW,Ballard RA,eds. Avey' s diseases of the newborn.7thed.Philadelphia:WB Saundes,1999:154.

[4]许植之.胎粪吸入综合征[M]//见:金汉珍,黄德珉,管希吉.实用新生儿学.2版.北京:人民卫生出版社,2000:356.