莫秀清，何丽春

（1.广西壮族自治区罗城仫佬族自治县人民医院药剂科，广西 河池 546400；2.广西壮族自治区龙潭医院药剂科，广西 柳州 545005）

处方是医生实施药物治疗和药房配发药品的文书，也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，通过处方分析，能够很好地监测不合理用药状况[1]，促进医院合理用药。笔者对罗城县人民医院门诊处方进行了不合理用药情况分析，报道如下。

1 资料与方法

随机抽查该院2009年1月至12月每月某2 d的门诊处方共8895张，抽样覆盖了门诊各个科室，具有代表性。根据《处方管理办法》、药典、药品说明书及2005年版《中华人民共和国药典临床用药须知》[2]及第16版《新编药物学》[3]判断处方用药的合理性，并对不合理用药处方进行归类分析。

2 结果

抽查的8895张处方中，有926张（10.41%）为不合理用药处方，其中使用抗菌药物的处方有2589张（29.11%）。不合理用药处方分类按卫生部《处方管理条例》统计分析，见表1。

表1 门诊处方不合理用药统计[张（%）]

3 讨论

3.1 用药与临床诊断不符

这类处方共438张，占不合理用药处方的47.30%。如诊断为带状疱疹，处方更昔洛韦葡萄糖注射液和阿昔洛韦片，而足量足疗程使用阿昔洛韦即可，无需使用更昔洛韦葡萄糖注射液；诊断为盆腔炎，处方炎琥宁注射液，而炎琥宁注射液的适应证为病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染；诊断为便秘的高血压患者，处方酚酞片和降压药，而酚酞片禁用于高血压患者；诊断为2型糖尿病并发泌尿系感染，除处方降血糖药外，还使用了加替沙星，而加替沙星会引起血糖异常，包括症状性低血糖症和高血糖症。无指征使用抗菌药物比较常见，按《抗菌药物临床应用指导原则》，感冒、上呼吸道感染是病毒所致的自限性疾病，不需用抗菌药物，少数诊断为细菌性感染、并发或继发细菌感染方可使用。但上述疾病处方中常见使用大环内酯类、β-内酰胺类或氟喹诺酮类抗菌药物，滥用抗菌药物易致机体耐受和细菌耐药。

3.2 用量不合理

按《抗菌药物临床应用指导原则》，处方用药一般不得超过7 d常用量，急诊处方不得超过3 d常用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当增加，但医生必须注明理由。调查处方中有利福平胶囊、异烟肼片、乙胺丁醇片等结核药开了6个月的药量，而未注明理由。

3.3 给药途径不合理

这类处方共19张，占不合理用药处方的2.05%。主要表现在几个方面。

1）静脉滴注的药物用于外洗。如阿米卡星注射液用于冲洗伤口。阿米卡星注射液是浓度依赖性药物，浓度越高杀菌效果越好，局部用药不能达到较高的浓度和较长的接触时间，效果不但不好，而且易导致细菌耐药性和不良反应。

2）肌肉注射的药品用作静脉滴注。将说明书指明肌肉注射的黄滕素注射液2 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，增加了发生不良反应的危险性。

3）注射液用于口服。需补钾患者口服氯化钾注射液。注射液用于口服，用药不方便，患者依从性差。但氯化钾片对胃肠道有较强的刺激性，部分患者难以耐受，建议购进氯化钾缓释片或氯化钾颗粒来解决这一问题。胃炎患者口服硫酸庆大霉素注射液，服用不方便，患者依从性差，宜选用片剂。

3.4 药物剂量或用法不合理

这类处方共143张，占不合理用药处方的15.44%。

1）给药间隔时间过短或过长。如处方复方新诺明片3次/d。磺胺甲唑和甲氧苄啶的血浆半衰期分别为10 h和8～10 h，每日给药2次即可，给药间隔时间过短会使药物在泌尿道中析出结晶，引起结晶尿、血尿、疼痛、尿闭等，减少给药次数可使结晶尿大大减少[3]。又如处方青霉素钠800万U，每日1次。β-内酰胺类属时间依赖性药物，每日1次给药不能保持下一个细菌繁殖期有足够的血药浓度，且容易引起细菌耐药。这类药应每天2～4次足量静脉滴注，维持其血药浓度高于细菌最低抑菌浓度的时间大于给药间隔。

2）控释或缓释片服半片。控释或缓释片被掰碎后服用药物会迅速释放出来，不但达不到治疗目的，还可因体内药物浓度骤升造成药物中毒。另外，阿司匹林肠溶片嚼碎吞服，不仅破坏了该剂型的特殊释放系统而降低药效，也增加了药物不良反应的发生率。

3）剂量过大或剂量过小。如复方维生素注射液应溶于500 mL溶液里，而有处方溶于250 mL溶液，使给药浓度过大；克林霉素注射液600 mg应加入不少于100 mL的输液里，而有处方将900 mg加入到100 mL的输液里，使给药浓度过大。又如处方头孢羟氨苄分散片口服2 g，每日2次。头孢羟氨苄属时间依赖性药物，其浓度在一定范围内与细菌活性有关，通常在药物浓度达到最低抑菌浓度的4～5倍时杀菌效率最高，但浓度继续增高时杀菌活性及效率并无明显改变[4]，故其用法应为口服0.5～1 g，每日2次。又如处方环丙沙星胶囊口服0.25 g、每日3次。环丙沙星属浓度依赖性药物，通常具有较长的抗生素后效应[4]，应每日1次给足剂量，0.25 g明显给药剂量不足，且每日3次给药次数过多。

3.5 联合用药不合理

这类处方共294张，占不合理用药处方数31.75%。

1）溶剂选择不当。如注射用氟罗沙星0.2 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注。氟罗沙星、培氟沙星等氟喹诺酮类注射液具有酸碱两性，用含氯离子的溶液稀释会产生沉淀，应选用葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注60 min以上，禁用氯化钠注射液。如盐酸左氧氟沙星注射液+复方氯化钠注射液，因左氧氟沙星不能与含多价金属离子如镁、钙等溶液在同一输液管中使用，而复方氯化钠注射液中含有氯化钙，两者不宜合用；可将左氧氟沙星稀释于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注完后用葡萄糖注射液冲洗输液管后再接上复方氯化钠注射液。如注射用泮托拉唑钠40 mg+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，而蔺晓燕[5]经试验认为，该药不宜与葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液配伍。又如速尿注射液用5%葡萄糖注射液为溶剂，由于速尿为加碱的钠盐，碱性较强，静脉给药时宜用氯化钠注射液为溶剂，不宜用葡萄糖注射液稀释[3]。因为葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，而速尿注射液pH为8.5～10，在酸性环境中速尿易发生沉淀[6]。

2）药理作用拮抗。如溴丙胺太林15 mg、每日3次联用多潘立酮10 mg、每日3次，或溴丙胺太林15 mg、每日3次联用甲氧氯普胺10 mg、每日3次。溴丙胺太林为抗胆碱药，能松弛胃肠道平滑肌、延长胃排空时间，而多潘立酮能促进胃肠蠕动、提高胃内容物通过率，两者药理作用拮抗，不能合用。溴丙胺太林会减轻甲氧氯普胺的止吐疗效，也不宜合用。

3）中西药联用不当。如双黄连冻干粉针与注射用红霉素合用。前者与氨基苷类及大环内酯类等配伍易产生浑浊或沉淀，不宜合用。

4）速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用。如联用头孢噻肟钠与阿奇霉素静脉滴注，牙龈炎患者口服头孢克洛片+罗红霉素胶囊。头孢菌素类药物属繁殖期杀菌剂，而大环内酯类药物属静止期抑菌剂，可使细胞处于静止期，导致头孢菌素类无法起效，故两者不宜同时服用。但新的研究表明[7]，大环内酯类药物可增加细胞膜通透性而破坏生物膜，会对β-内酰胺类抗生素产生协同作用，这一理论使得两者仍在大量联用。笔者认为，两药可以联用，可通过以下方法减少拮抗作用。先用β-内酰胺类抗生素2 h后，再用大环内酯类抗生素；大环内酯类抗生素要低于正常剂量的一半；要选用短效的大环内酯类抗生素，而不应选用阿奇霉素、罗红霉素胶囊等半衰期较长的药物，从而有利于第2天的β-内酰胺类抗生素发挥作用。

5）合用作用机制相似的药物。如阿奇霉素片和克拉霉素分散片联用、克林霉素磷酸酯和罗红霉素联用、复方硫酸新霉素滴眼液和妥布霉素滴眼液联用，抗菌谱相似，使用其中一种足够，联用反而会增加药物不良反应。又如甲氧氯普胺合用多潘立酮，两者都是多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，同时服用易致锥体外系副作用。

6）抗菌药物二联或二联以上使用。资料显示，发达国家瑞典的3家医疗卫生中心使用抗菌药物比例为10.4%[8]。而我院抗菌药物使用比例偏高，且二联用药有许多不合理之处。如注射用氨苄青霉素与阿莫西林颗粒联用，因为二者竞争作用靶位而产生药理拮抗，疗效并不一定增加，反而使毒性增加；如口服克拉霉素的同时静脉滴注青霉素，青霉素为繁殖期杀菌剂，而克拉霉素是抑菌剂，可抑制细菌繁殖，使青霉素起不到杀菌作用，还易引起细菌耐药。又如抗菌药物与微生态制剂联用，微生态制剂对多种抗生素敏感，合用易被灭活，二者应间隔2～3 h使用。

综上所述，该院门诊处方用药基本合理，但还存在一些不合理现象，建议采取以下措施：1）建立监督机制，规范用药程序。严格执行医院制定的处方管理办法，药师调配处方时要遵循《处方管理办法》的“四查十对”原则，对不合理用药处方应坚决退还医师修改；对多次开出不合理用药处方的医师给予行政和经济处罚，甚至取消其处方权，对配发不合理用药处方的药师也要给予相应的处罚。2）加强业务学习，提高用药水平。由于药物品种不断增加，医务科、药剂科应不定期进行业务知识培训，使医师和药师熟悉各种药物的适应证，了解各类药物的药代动力学特点，规范给药剂量及用药间隔，以提高药物的使用水平。3）加强宣传教育，提高思想认识。定期进行有关法律知识培训，增强合理用药意识，定期举办合理用药知识讲座，进行用药知识培训和技术指导；药剂科可定期编发药讯，宣传合理用药知识，并对不合理用药处方进行剖析，以避免类似不合理用药再度出现。4）开发或引进不合理用药监测软件，以提示处方医师，避免开出不合理用药处方。只要认真贯彻执行《处方管理办法》，加强医师和药师的合作，充分发挥临床药师的作用，开展处方点评和不合理用药干预，就会使患者用药更加安全、有效、经济。

[1]朱功新，郑本忠.我院2007年门诊西药处方不合理用药分析 [J].中国医院药学杂志 ，2008，28 （17）：1512-1514.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].北京：人民卫生出版社，2005：545-743.

[3]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学 [M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：44-782，98，106，485.

[4]戴自英.实用抗感染治疗学 [M].北京：人民卫生出版社，2004：58.

[5]蔺晓燕.注射用泮托拉唑钠与葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液不宜配伍[J]. 中国民康医学，2008，20 （16）：1938.

[6]陈 文，沈白余，杨毓瑛.不合理用药分析200例 [M].第2版.上海科学技术出版社，1992：101.

[7]王祥领，余自成.β-内酰胺类和大环内酯类抗生素的联合应用 [J].世界临床药物，2007，28 （7）：390-393.

[8]唐镜波，陈香谱，谭 军，等.合理用药调研的国际指标[J].中国药房，1995，6（4）：5.