姚 宁 田素英

护理风险管理是指对护理工作中存在或潜在的护理风险事件及预防方法的识别、评价,并寻求处置对策和科学管理[1],风险管理以避免护理风险事件的发生、减少风险事件给病人带来的危害,减少风险事件给医院造成的经济损失和法律诉讼为目的[2]。老年病人由于生理机能退化及疾病的多发性,复杂性,猝死率高等特点[3],使得老年病房成为医院风险管理的高发人群,尤其是精神科老年病房。为此,我院尝试将风险管理应用于护理安全管理工作中,旨在探讨精神科老年病房在护理安全方面存在的风险因素,寻求规避和化解护理风险的策略,以提高老年病房护理工作质量,现报道于后。

1 对象和方法

1.1 对象 为我院老年病房2007年收治的60岁以上老年病人,共320例,年龄60～68岁(平均62.87岁);护士10名,年龄19～46岁(平均35.9岁),学历为本科5名,专科3名,中专2名。

1.2 方法

1.2.1 护理风险识别 风险识别是护理风险管理的第一步,是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统连续识别和归类[4]。通过查看专业书籍和文献资料,查找精神科老年病房常见护理安全事故原因,查看病历和以往资料记录中精神科老年病房近3年出现的护理事故及经验,对照《医疗事故处理条例》等相关文件,分析可能出现的护理安全事故,调查病人既往发生护理安全事故的原因,或潜在的不安全因素,护理风险归类为以下方面。

1.2.1.1 院内意外损害 因老年人生理机能退化,动作慢,行动困难,尤其是精神科老年病人除有精神疾病外,常同时合并躯体疾病,易出现跌倒、坠床、烫伤、骨折等。在精神症状活跃期,病人在幻觉、妄想、抑郁、自罪等症状支配下,出现攻击他人或自杀、自伤行为;由于病人无自知力,不安心住院,伺机外走;有意识障碍的病人：如瞻妄状态下可突然出现冲动行为;个别病人进入恢复期后,深感疾病痛苦,前途无望,也可出现自杀;对危险物品及危重病人管理不善,如刀、剪、剧毒药品被窃取,亦可出现意外[5]。

1.2.1.2 抗精神病药物的不良反应 由于精神科病人长期服用抗精神病药物后,机体防御能力差,尤其是老年病人,用药后不能及时反映躯体情况,表达能力有限,易发生药物的不良反应,常见的有吞咽困难、便秘和尿储留、体位性低血压、皮炎、恶性综合征、粒细胞缺乏症、锂中毒等。

1.2.1.3 用药错误 精神科病房分封闭与开放管理两种,封闭管理是无陪护人员,病人的一切生活起居都有护理人员照顾及护理;开放式管理则有亲属陪护,病人的生活起居由陪护人员照顾。如果护理人员抄错医嘱或摆错药物未发现,把药物发错。同时,抗精神病药物种类繁多,病人及陪人不能正确辨认,就有可能发生用错药的潜在风险。

1.2.1.4 病情观察 精神疾病的临床特点表现为：病人整个心理过程发生紊乱、多数周期长,病程迁延且无自知力,不接受治疗及护理,对工作人员有敌意,多无主诉,特别是老年病人。因此护理人员要善于观察病人的症状表现,有无躯体疾患和明显的药物反应,通过观察可及时发现病情好转、波动和恶化的指征,如发现不及时,则会延误病情治疗,易发生意外事件的风险。

1.2.1.5 精神病人的防护 精神病人因精神症状所致常可出现严重的兴奋躁动、自杀、自伤、他伤和逃跑等,为确保病人的安全,在护理工作中会采用约束用具保护病人,以防范意外事件的发生,但若应用不当或不注意保护带的安全检查,再加上老年病人骨质疏松,易发生不安全事件的风险。

1.2.2 护理风险分析 风险分析是在识别风险的基础上,分析现存和潜在护理风险产生的过程,为确定护理风险计划提供依据。风险事件产生的原因包括人为因素和系统因素,人为因素主要有护理人员风险意识和抗风险能力不强,专科基础知识不扎实,专业技术操作不过硬,经验不足等。另外,病人及家属的就医行为也是构成护理风险的主要因素[4],如病人家属对疾病的严重性认识不足,护理不当引起走失、自杀、一次服用大量药物、跌伤、骨折等。系统因素主要有管理机制不完善,如规章制度、工作流程、监控制度不完善,服务系统、设备缺陷,地面湿滑易致病人跌倒、骨折等。

1.2.3 实施护理风险管理策略

1.2.3.1 强化护士风险意识 我院护理部对护理风险非常重视,将病人安全、护理风险管理编入新护士和进修护士岗前培训课程,请医学法律专家讲解有关法律、法规知识,增强护士的法律意识,用法律规范护士的行为,组织护士学习护理风险管理知识,并就相关案例进行讨论,加深对护理风险的理解,结合实际制定护理安全培训制度,提高护士防范风险的意识。

1.2.3.2 护理风险监控 首先规范操作流程,并在工作中不断改进,实施三级护理管理制度,护理部、科护士长、护士长垂直控制和横向控制相结合,护理部定期组织质量控制检查小组进行检查,随时发现隐患和不规范操作,并加以纠正,总结反馈以提示其他护士,科护士长、病房护士长随时检查,发现问题及时处理,实施护士长夜查班制度,科护士长节假日值班制度,以保证护理风险的全程监控。

1.2.3.3 建立完善的风险识别机制 建立防范处理护理事故的预案,完善预防自杀、自伤、他伤、走失、跌倒、坠床、骨折等多项护理安全防范措施。根据老年病人的特点完善病人入院护理评估,增加护理安全评估项目,如：自杀、跌伤史,夜间入厕时间及次数等,使其更具针对性。

1.2.3.4 合理安排人力资源 排班新老护士搭配,加强中午、夜间,节假日时段的护理安全,根据老年病房基础护理量大的特点,加派人员协助早晚班护士完成护理任务,抓重点环节,即重点病人,重点操作,特殊操作,高难度操作及护理骨干专人负责,以防止发生意外。

1.2.3.5 加强基础设施建设 完善服务环境,改进服务设施,如洗手间安装呼叫系统,卫生间加扶手,选择合适的病员服等,保持病房地面干燥,平整,改进病房设施,设立标识牌,合理放置物品,严格危险物品的管理。

1.2.3.6 安全宣教 影响精神科老年病房的护理安全因素是多方面的,护士应根据病人的具体情况与病人及家属进行交流,做好精神卫生知识宣教及健康教育工作总结,使其了解病人的情况及需要配合的内容,积极预防措施,把不安全因素消灭在萌芽状态。

1.2.3.7 加强专科业务培训 开设老年护理安全专题学习班,学习护理安全知识,掌握护理安全评价方法,准确找出精神科老年病人存在和潜在的护理安全问题,并采取相应的措施。对新入科护士进行护理安全跟班学习,考试合格方可上岗。加强专科理论,专科技能训练,加强护理技术操作的训练与考核,及时组织科室护士进行护理新技术、新设备培训,提高护理急救技能。

1.3 效果评价 护理风险效果评价就是信息反馈,是对风险处理手段适用性和效益进行分析、检查、修订和评估[6]。我院精神科老年病房实施风险管理一年后,进行护理风险效果评价,评价内容包括：护理质量,病人综合满意度,静脉穿刺成功率,护理缺陷等。

2 结 果

实施护理风险管理前后护理质量比较(见附表)。

附表 实施护理风险管理前后护理质量比较(%)

由附表显示,实施护理风险管理前后,护理质量评分、病人的满意度及静脉穿刺成功率比较均有显著性差异(P＜0.01)。实施护理风险管理后,未再出现护理缺陷。

3 讨 论

护士是处在医疗风险第一线的具体执行者、操作者,强化护理人员的风险意识,提高鉴别和化解风险的能力是开展护理风险管理的关键。开展护理风险以来,我科护士风险意识明显提高,并在护理过程中积极贯彻预防为主的原则,加强健康教育及心理护理,经常与病人沟通,积极参与科室管理,发现问题及时提出,使各种潜在的风险因素得到控制,抗风险能力得到很大提高。本文结果显示：实施护理风险管理前后,护理质量评分、病人的满意度及静脉穿刺成功率比较均有显著性差异(P＜0.01)。

其次,医疗护理工作具有专科性强,个体差异大及复杂性等特点[6],客观造成实际临床工作中,各项制度还不完善,因此,加强护理风险管理的重点在于发现体制上的缺陷和漏洞,不断完善各项管理机制和工作流程。本文结果亦显示：实施护理风险管理后,未发生护理缺陷。

总之,护理风险是一项长期的,持续的工作,需要不断地培训护士防范护理风险的意识和能力,不断地健全护理管理机制,有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作。在护理实践中不断寻找护理过程中的薄弱环节,正确化解并处理护理风险,才能提高护理质量,切实为病人提供更加安全有序优质的护理。

1 王淳得.医疗风险管理浅析[ J].中国卫生事业管理,2003,19(7)：405～406.

2 卢祖洵,程峰.风险管理方法及其在医院管理工作中的应用[ J].中国卫生事业管理,1996,12(8)：395～396.

3 王卫群,周玲,闭秀英,等.风险管理在护理管理中的应用[ J].护理管理杂志,2004,4(1)：34～35.

4 李亚洁,张立颖,李瑛,等.风险管理在护理管理中的应用[ J].中华护理杂志,2004,39(12)：918.

5 沈渔邨.精神病学[ M].北京：人民卫生出版社,2001：750.

6 钱萍,加强医院护理风险管理的必要性[ J].护理管理杂志,2004,4(1)：17～18.