李 晶,牛庆玲,姜春岩

(大庆油田总医院儿科,黑龙江 大庆 163001)

新生儿肺透明膜病(HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS),多见于早产儿,其原因是由于缺乏肺表面活性物质所致,占早产儿死亡原因的 50～ 70%[1]。固尔苏(猪肺磷脂注射液)是从猪肺中分离出来的天然肺泡表面活性物质制剂。我科于 2004年以来应用固尔苏加经鼻持续气道正压通气(nCPAP)治疗早产儿肺透明膜病,取得了较满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取 2005— 01～ 2008— 12我科新生儿病房入院早产儿32例,均根据参考文献[2],结合患儿病史、临床表现及胸部X线片检查结果确诊为 NRDS。日龄在生后 1～ 24h,1分钟Apgar评分 ＜3分 2例,4～ 7分 7例 ,＞ 8分 23例。 随机分治疗组 18例和对照组 14例。治疗组男 13例 ,女 5例;平均胎龄(31.9± 2.4)周,出 生体重 平均(1667± 123)g。 对 照组男 11例 ,女 3例 ,平均胎龄 (32.0±2.3)周 ,出生 体重平均 (1671±125)g。两组性别、胎龄、出生体重、入院时间差异无显著性(P ＞ 0.05)。

1.2 方法

两组患儿均给与常规综合治疗,如保温、维持血压及内环境稳定、营养对症治疗。对照组在综合治疗情况下给与鼻导管或面罩吸氧及nCPAP治疗。治疗组加用固尔苏(意大利凯西制药公司生产),给药方法:将固尔苏混悬剂先用掌心温化 15min左右,用 5mL注射器抽取备用,行经口气管插管,给药前清理呼吸道分泌物,分仰卧位、右侧卧位、左侧卧位三种体位分别注入,每种体位注入1/3,每次注入药物后给与复苏囊加压呼吸 2min,拔出气管插管,给与 nCPAP辅助通气,呼吸机参数(nCPAP):呼吸末压力为 4～ 6cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)40%～ 60%,当 nCPAP压力逐渐降至 2～ 3 cmH2O,FiO2降至30%以下时血氧分压仍维持正常,改为鼻导管或面罩吸氧。应用nCPAP辅助通气时间为1～ 72h,平均26.4h。所有病例固尔苏均为一次给药,未再给与第二次用药。

1.3 观察指标

①用药前后临床症状改善情况;②治疗组用药前、用药后 0.5、2h血气分析指标的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床症状改善情况

治疗组 18例患儿应用固尔苏后15例在 8h内紫绀、呼吸急促、呻吟、三凹征等临床表现明显减轻或消失,1例因合并早产儿颅内出血放弃治疗,2例在应用 nCPAP6h临床表现无好转 ,PaO2＜50%改用机械通气治疗,其中 1例死亡 (为极低出生体重儿合并肺出血);对照组 14例患儿 7例应用nCPAP后 6～ 8h后临床表现减轻或消失,4例改用机械通气治疗(其中1例死亡),3例放弃治疗。两组疗效比较差异有显著性 (P＜0.01)。

2.2 血气分析结果

治疗组在应用固尔苏治疗后 0.5、2h检测动脉血血气分析血 PaO2明显升高,血 PaCO2显著降低,血 pH值显示酸中毒明显好转,差异有显著性 (P ＜ 0.01)。见表1。

表1 18例患儿应用固尔苏后 0.5、2h血气分析比较 (±s)

表1 18例患儿应用固尔苏后 0.5、2h血气分析比较 (±s)

*与用药前比较 P＜0.01。

2.3 住院时间

治疗组住院时间 1～ 42d,平均 15.6d;对照组住院时间1～ 50d,平均 21.2d,两组相比差异有显著性 (P ＜0.01)。治疗组 2例改为机械通气,占 11.1%,对照组 4例改为机械通气,占 28.5%,两组相比差异有显著性 (P ＜0.01)。

3 讨论

早产儿肺透明膜病是围生期患病率和病死率均高的疾病,是由于其缺乏肺表面活性物质而引起,临床以进行性呼吸困难为主要表现,病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征。为促胎肺成熟,目前国内常采用产前肌注糖皮质激素预防该病的发生,虽可起到一定的保护作用,但早产儿肺透明膜病的发病率仍很高。采用外源性肺表面活性物质替代治疗是针对新生儿肺透明膜病病因的特殊疗法[3]。固尔苏作为N RDS的肺表面活性物质的替代药物,已在国内各大医院广泛使用,其疗效已明确肯定。普通的鼻导管或头罩吸氧虽然可提供一定的氧浓度氧气,但常因患儿呼吸表浅、频率快、气道阻力相对增大,以及合并肺不张进行性加重等起不到作用。nCPAP在供氧的同时可在整个呼吸周期提供一定的压力,以增加肺的功能残气量,防止肺萎陷,改善通气血流比例,使通气氧合改善,因此对N RDS有显著疗效。

本研究结果显示,RDS患儿接受肺表面活性物质替代物固尔苏治疗后紫绀、呼吸困难迅速缓解,2h后血气分析 PaO2明显上升、PaCO2下降,说明治疗有助于改善肺顺应性和氧合功能。与 nCPAP联用改善了肺的通气功能也有效地改善换气功能,减少了机械通气的使用,极大提高抢救成功率。气管内药液反流是固尔苏应用的常见问题,发生于气管内给药初期,可导致低氧血症。为避免或减少药液反流,主张采用气管内分次给药,并在患儿吸气相注药,给药后立即应用复苏囊加压呼吸 2min,以使药液迅速在肺内均匀分布。早期应用固尔苏是N RDS患儿治疗成败的关键,本病越早应用固尔苏效果越好,一旦出现呼吸困即可给药。预防性应用固尔苏可补偿早产儿缺乏的内源性肺泡表面活性物质,降低肺泡表面张力,可以预防早产儿发生 NRDS。目前固尔苏的价格较昂贵,使其应用受到一定的限制,但发生 NRDS的治疗费用远较预防性用药高的多。 Egherts[4]在住院费用方面的研究也表明,固尔苏预防性应用所节省的费用最多。肺表面活性物质使用后有可能发生并发症,如肺出血和颅内出血,大剂量治疗后肺泡迅速扩张,肺血管阻力下降,血流增加,在原有缺血损伤血管黏膜的基础上,血液有形成份漏出造成肺出血。早产儿脑血流自主调节功能低下,全身血流动力学迅速改变,可造成脑血流骤然变化,增加颅内出血的风险。固尔苏的应用也可合并肺内感染,肺炎的发生与多种因素有关[5],但由于用药需要气管插管,开通气道,所以易致呼吸道感染,在插管和用药的过程中应注意无菌操作。固尔苏与 nCPAP联合应用减少了患儿使用机械通气率,减少了并发症的发生,缩短了住院时间,同时降低了费用,且使用方法简单,易于操作,方便护理,便于推广。

[1] 余加林.新生儿呼吸窘迫综合征的防治 [J].中国实用儿科杂志,2003,(18):634-644

[2] 吴瑞萍,胡亚美 ,江载芳 ,等.诸福堂实用儿科学 [M].第 6版.北京:人民卫生出版社,1996,449-454

[3] 许植之,陈自励.新生儿呼吸系统疾病学 [M].北京:中国医药科学技术出版社,1993,1222-1224

[4] Egbers J,Brand R,Walti H,et al.Mo rtality,severe respiratory distress syndrome and chronic lung disease of the newborn are reduced more after the prophylactic than afer the therapeutic administration of the surfactant curosurf[J].Pediatrics,1997,3(2):100-104

[5] 李杰,樊寻梅,宋国维,等.肺表面活性制剂治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床观察 [J].中华儿科杂志,2000,38(5):347