潘东峰 梁沛枫

(宁夏回族自治区人民医院急诊科 宁夏 银川 750021)

急性有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见的急性中毒。Michael[1]报道每年世界上有约 20万人发生 AOPP，死亡率超过15%。有机磷可抑制胆碱酯酶(CHE)活性，而抗胆碱能药物阿托品的合理应用则是抢救有机磷中毒的关键。但在临床中，阿托品的剂量、给药时间都很难把握，量不足引起反跳，量过多则致阿托品中毒。目前，阿托品的应用有间隔静脉注射及微量泵持续静脉输注两种方法，通过对我院收治的有机磷农药中毒的患者研究发现，微量泵持续静脉输注法在抢救急性有机磷农药中毒患者中效果优于间隔静脉注射法，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2006～2009年收治的77例中重度有机磷农药中毒患者随机分为两组，观察组40例，采用间隔快速静注阿托品使患者达阿托品化(atropinization)后再应用阿托品微量泵持续静滴;对照组37例，应用间隔静注法。两组的年龄、性别、中毒种类、服毒量及病情严重程度等方面差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者均给予:①洗胃，导泻;②常规应用胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定;③防治脑水肿、肺水肿，预防感染和保护胃黏膜等对症处理;④必要时给予气管插管、机械通气治疗。对照组间断给药，根据中毒程度于首次静推阿托品负荷量(10～20mg)，然后每10～30min 2～5mg静注直至阿托品化，后间隔静注维持用药，根据临床阿托品化状态随时调整。观察组:应用阿托品使患者达阿托品化后，将阿托品的应用量从间隔静推改用微量泵持续静滴，药量为4～10mg/h。用药过程中，严密观察患者体温、神志变化、烦躁程度、瞳孔、皮肤有无汗液、呼吸节律、心率、呼吸音及尿潴留等情况。根据病情变化及阿托品化程度调整阿托品用量或给药间隔时间。

1.3 观察指标 观察两组患者的反跳现象、中间综合征和阿托品中毒发生率(%)、CHE恢复正常(＞50%)时间(d)，疗程(d)、治愈率(%)。

1.4 诊断与治愈标准 阿托品化、反跳、中间综合征和阿托品中毒的诊断标准均参考《内科学》[2]。治愈标准为全血胆碱酯酶活力＞75%，停用抗胆碱药物24h后不出现M样、N样症状，各器官功能正常。

1.5 统计学处理 采用SPSS 14.0统计软件进行统计学分析，所得计量结果以均数±标准差()表示，两组间数据应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用持续静滴法发生有机磷中毒反跳现象及阿托品中毒的例数均少于间隔静注法(P＜0.05)，其治愈率高(P＜0.05)，疗程及CHE恢复时间也短于间隔静脉注射法(P＜0.01)。见表1。

表1 持续静滴与间隔静注法治疗有机磷中毒疗效比较()

表1 持续静滴与间隔静注法治疗有机磷中毒疗效比较()

注:与对照组比较:*P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01

组别 例数(n) 疗程(d) 反跳(n) 中间综合征(n) 阿托品中毒(n)CHE恢复时间(d) 治愈率(%)37 14.08 ±2.41 7 4 9 11.54 ±2.19 75.68观察组 40 11.65 ±1.89＊＊ 1* 1 3* 8.78 ±2.06＊＊ 95.00对照组*

3 讨论

抗胆碱药阿托品是抢救急性有机磷农药中毒的经典药物，其能阻断乙酰胆碱对副交感神经和CNS的M受体作用，能缓解因乙酰胆碱蓄积产生的M样症状，并兴奋呼吸中枢。临床上阿托品的应用应该坚持早期、足量、反复、持续以及在观察中用药、在用药中观察，高度个体化的原则[3]。尽早达到“阿托品化”是临床用药的有效指征，阿托品化的指征为:①瞳孔较前扩大;②口干和皮肤干燥;③颜面潮红;④肺部湿啰音消失;⑤心率加快;⑥轻度烦躁;⑦体温轻度升高。王永健等[4]应用量化标准判断阿托品化的程度，但“阿托品化”后的阿托品维持量没有一个统一的指标。不同的患者阿托品有效剂量与中毒剂量间的距离有很大差异，其需要阿托品的量不尽相同，临床医师往往根据实践经验用药，虽实现了个体化用药，但往往由于观察不足，在维持用药中减量过快或停药过早致反跳发生，或阿托品使用过量造成中毒，甚至死亡。

传统的阿托品应用方法是间隔静注法，其血中阿托品浓度呈脉冲式起伏状态。静注时血液中阿托品的血药浓度达峰值，静注间隔期，随着阿托品的代谢，阿托品的血药浓度呈谷值改变，血药浓度波动较大，由于这种给药速度与消除速度的不均衡，患者可反复出现毒副反应及阿托品中毒症状，且随着静脉注射阿托品药物浓度高峰期反复出现，掩盖了阿托品过量后的中毒症状，干扰医护人员对患者病情的观察，将应观察到的阿托品化症状漏诊，造成患者阿托品中毒。且间隔静注时往往发现患者过度兴奋后才意识到阿托品过量，需减量维持，但此时己发生了阿托品轻度中毒，减量后仍有阿托品持续进入体内，加重了阿托品中毒，需停药一段时间后方可恢复。近年来，微量泵持续静滴阿托品方法应用于临床，输入是以恒速恒量方式进行，给药速度与消除速度达到平衡，可使血药浓度平稳、匀态分布。在阿托品持续输注过程中，药物剂量易控制，即使发生阿托品中毒，也易识别。我们比较了阿托品的2种输注方法，其中持续静注在阿托品中毒、反跳、疗程和CHE恢复时间，治愈率上与间断静推法比较，均有统计学意义(P ＜0.05，P ＜0.01)。二者相比较微量泵持续静滴阿托品方法较间断静注法有一定的优越性。

在微量泵持续静滴阿托品时仍应把握阿托品的应用原则，尤其应注意根据临床观察及时调整用药量。我们认为，保持心率在100～120次/min或体温＜38.5℃的维持量较为合适。

[1]Michael E，Nick AB，Peter E.et al.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Proquest.Health and Medical Complete，2008，371(16):597

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004，962

[3]Eddleston M ，Buckley NA.Checketts H .et al.Speed of initial atropinisation in significant organ 0phosph 0rus pesticide poisoning a systematic comparison of recommended regimens[J].J Toxieol Clin Toxieol，2004，42(6):865

[4]王永健，石 礼.阿托品化定量观察在重度有机磷中毒救治中的应用研究[J].中国急救医学，2003，23(8):583