陈海峰 王健 胡勇

(江苏省建湖县人民医院骨科,江苏 建湖 224700)

随着社会老龄化,骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoprotic vertebral compression fractures OVCFs)的发病率逐年上升。一般以保守治疗为主,口服磷酸二钠制剂并结合补钙,由此部分患者疼痛可得到适当缓解,但不能有效解决其后凸畸形,且疼痛缓解率亦较低。1984年法国Galibert等首次开展了经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PV)[1],部分解决了患者的疼痛,但经皮椎体成形术(PV)不能较好地解决后凸畸形问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年10月—2007年5月我院应用球囊扩张椎体后凸成形术(KP)治疗OVCFs 8例,11个椎体,所有病例经CT及磁共振成像(MRI)检查诊断为骨质疏松性椎体压缩性骨折患者8例,其中男性2例,女性6例;单节段椎体5例,双节段椎体3例;其中 T113例,T126例,L12例;年龄62～83岁,平均年龄76.3岁。疼痛持续时间2～6周,无神经根受压或病变征象,椎体后壁均完整。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者术前常规检查排除老年人手术禁忌证,背部皮肤无破损无真菌感染。术前1 d背部皮肤常规消毒后用无菌敷料包扎。术前 30min常规注射阿托品及苯巴比妥,作碘过敏试验。

1.2.2 手术操作 患者俯卧于骨科手术床上,调整体位至头高足高位,使病椎得到人为地牵张复位(我们认为这在椎体新鲜骨折时非常有效)。C型臂X光机透视定位,调整其位置使骨折椎体“无双边影”,即椎体终板与X线完全平行而成为一线影,同时两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相同。背部皮肤常规消毒、铺手术巾,用1%利多卡因作局部浸润麻醉。穿刺点一般位于棘突旁开2～3 cm,穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。在C臂机监视下经双侧椎弓根穿刺椎体,当穿刺针到达椎体后部1/3时换作正位透视证实穿刺针位于椎弓根投影内,取出针芯,置入骨钻,缓慢向前旋转骨钻达椎体前1/4处,取出骨钻,将球囊经工作通道送入椎体内达前1/4处,所有的工作程序均在C臂机监视下进行。扩张球囊,通过带有压力表的注射器,向球囊内缓慢注射碘胺酮,使球囊压力达到300 PSI并且不再下降,或椎体复位满意,取出球囊再行另一侧扩张,并取出球囊。在抽丝状态时用骨水泥注入器将其缓慢推入椎体。当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注入,一般每侧推入4mL左右,待骨水泥即将凝固时旋转骨水泥注入器,使之与凝固的骨水泥分离,然后拔出骨水泥注入管及工作通道,局部用无菌敷料包扎。

1.2.3 术后处理 术后观察患者腰背部疼痛变化的情况,应用抗生素48～72 h,卧床1 d后患者可在他人帮助下不负重行走,术后3～4 d出院,出院前作X线正侧位摄片,测量椎体高度,随访3～9个月并观察椎体高度有无再丢失。

2 结 果

参照世界卫生组织(WHO)标准[2]将疼痛分为4级:①CR:疼痛症状完全消失;②PR:疼痛缓解明显,偶有症状;③MR:时有疼痛症状,用一般止痛剂能止痛;④NR:疼痛无缓解,需用较强的止痛剂。本组8例患者手术均顺利完成,术后3 d疼痛缓解,6例达到CR级,2例达到PR级。2例PR级患者在规则应用依替磷酸二钠及钙剂3个月后,其中1例疼痛症状完全缓解。随访9个月,无一例疼痛明显加重,未出现椎体高度明显再丢失现象。术中1例出现骨水泥从椎弓根穿刺点处渗漏现象,但无明显神经根及局部症状,故未作特殊处理。术前、术后3 d、术后9个月椎体高度恢复情况见表1。

表1 治疗前后椎体高度(mm)变化

3 讨 论

骨质疏松症是以骨量减少、骨组织显微结构破坏和骨折风险增加为特征的骨代谢性紊乱性疾病。在轻微外力或自体体质量作用下,椎体即可能发生压缩性骨折,故在老年人中发病率极高。目前治疗OVCFs一般分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括卧床休息、理疗、支具保护、用止痛药物等,但长期的卧床可导致全身各系统功能的衰竭。传统的开放手术创伤大,置入椎弓根钉不牢固,易引起切割现象导致手术失败。另外OVCFs多为高龄患者,难以耐受全身麻醉及开放手术。

经皮椎体成形术(PV)和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(KP)是治疗OVCFs的微创技术[4]。但经皮椎体成形术不能有效恢复椎体的高度和纠正已经存在的椎体后凸畸形,同时椎体注入骨水泥时需要一定的压力,文献[3]报道 PV的骨水泥外溢率达30%～67%。

我们对所有病例于术前均作躯体反折复位,利用前、后纵韧带的牵拉恢复椎体部分高度,继而再应用球囊扩张时椎体的高度恢复会较满意。我们对于该术式有几点体会:①进针不可太深,避免损伤前方的大血管;②C臂X线机监测,防止骨水泥经静脉系统渗出造成椎管内损伤和肺栓塞;③术中注意无菌操作;④球囊扩张时要缓慢进行,不可急燥,防止加重上下终板损伤(骨水泥可通过其裂隙注入临近椎间隙)。由于使用两个球囊的费用较为昂贵,经济条件较差的患者往往无法承受,我们尝试重复使用单球囊进行双侧扩张,发现并不会引起椎体倾斜,也不会引起终板破裂,同时亦未发现有球囊破损。

本组病例未发生与器械相关的并发症。有1例出现骨水泥经椎弓根穿刺点向外渗漏,可能是由于初期操作时骨隧道较大引起,但无临床症状,故未予特殊处理。PV可有效恢复椎体的高度,迅速缓解疼痛,患者可早期离床活动,改善生活质量,减少骨水泥的渗漏率,是一种治疗新鲜OVCFs的安全有效的微创手术方法[5]。

1 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

2 滕奉军,何仕诚,郭金和,等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨[J].中华放射学杂志,2002,36(4):295

3 Garfin SR,Yuan HA,Reiley M A.New technologies in spine kyphonplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporoeic compression fractures[J].Spine,2001,26:1511-1515.

4 沈海敏,刘 奕.经皮椎体成形术治疗老年椎体骨质疏松性压缩骨折[J].中国临床医学,2009,16(1):138-139.

5 臧洪敏,张 峰,徐东潭,等.经皮穿刺椎体成形术治疗老年椎体骨质疏松性压缩骨折[J].中国临床医学,2007,14(2):229-230.