刘桂华 刘桂英

成都市郫县第二人民医院，四川 成都 611733

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录，是临床护理的重点和难点。而且危重病人护理记录单能直接反应护理质量，同时它也是举证倒置中的客观证据，因此，提高危重病人护理记录的书写质量至关重要。我院属于基层医院，客观上存在着护士数量短缺，知识水平层次较低下，总体素质不高，护理物资缺乏的特点，以至危重病人护理记录存在很多问题，质量管理尤为困难。针对基层医院的特点，我院护理部于2007年制定了严格的质量管理制度，采取多元化的方法，狠抓危重病人护理记录书写质量，取得了显著的效果。

1 材料和方法

整改前随机抽查2005年1月－2006年11月危重病人病例600份，对其所存在问题进行分析，针对问题采取整改措施，整改后随机抽查2007年6月－2009年5月危重病例612份，对两组病例存在问题进行比较，并作出统计学分析，统计结果显示有显著性差异。

2 结果

整改后危重病人护理记录中存在的各种问题显著减少（表1）。

表1 整改前后危重病人护理记录存在问题比较

3 分析

3.1 病情观察记录千篇一律、未体现专科特点 按《四川省护理文件书写规范（试行）》规定，危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有变化随时记录。我院的护理记录未体现个案的特殊病情变化，而出现反复记录常规病情及护理措施，如肺源性心脏病病人的护理记录中，反复记录“呼吸道通畅”、“持续吸氧畅”、“持续心电监护”，等，而没有关于心肺功能变化的描述。主要原因是护士的专业知识不足，病情观察缺乏针对性。

3.2 护理记录单内容与诊断及医嘱不相符 表现为护士不根据诊断、医嘱及辅助检查结果观察病情，询问病情不详细，缺乏医护间沟通和医患沟通。如一例诊断消化道出血的病例，护理记录单中缺少便血及呕血等消化道出血的相关内容。

3.3 缺乏对特殊用药的效果观察和记录 如心衰病人，静脉推注了去乙酰毛花苷，无推注前及推注后心率的观察记录情况，体现护士进行了治疗、护理过程，未认真进行仔细观察，并记录。

3.4 病情观察记录缺乏完整性及连续性 表现为对病情观察记录不全面，采取干预措施后未记录效果，转科病人无交接记录。如腹痛患者的护理记录，仅仅记录“患者诉腹痛”，而无腹痛性质、腹部体征检查结果的记录。给予止痛剂后未记录疼痛是否缓解和缓解时间。转科做手术，无转科的原因及病情变化的动态观察记录，就只有“遵医嘱转到手术科室”的简单记录，手术科室接收后，也无病情记录，就送入手术室做手术。主要原因是护士基础知识缺乏，对病情观察判断能力欠佳，护理记录书写的基本功不扎实，护士的学历低，一部分从护校毕业不久的年轻护士，对护理文件书写规范要求未能掌握。

3.5 记录不准确、客观 记录中多使用模糊的主观判断性语言，语言描述缺乏准确性，如对骨折肢体的观察记录为“患肢肢端血液循环良好”。良好、一般、较差等都属于无法衡量的语言，准确的记录方法应为如实描述体现肢体循环和感觉的5P征。有的护士责任感严重缺乏，记录前未亲自观察病情，闭门造车，盲目抄写上一班的记录，致使病情变化与医生记录不一致。

3.6 刮、涂、粘现象 主要原因在于护理人员编制不足，护士处于繁重的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间和精力，加之部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识，工作马虎，责任心不强，经常出现涂、粘、刮等现象。

4 对策

4.1 加强护士法制教育 根据以上提出问题，加强护士法制教育，增强法制观念，提高每位护士的法律意识。根据存在的问题，组织全院护士学习《医疗事故处理条例》、《四川省护理文件书写规范（试行）》、《医院护士管理规范》，使每位护士认识到了举证倒置的实质，理解了护理记录的法律效力，认识到了护理记录缺陷在医疗纠纷中的法律责任。

4.2 加强护理文件书写规范的学习 护理部每月组织全院护士学习护理文件书写规范、专科理论知识，并进行考试，对在考试中不合格的人员再培训、再考试直到合格。科室每月组织护士进行业务学习并考试，再派人到三甲医院进修学习，回院后进行讲课。鼓励参加各种形式的继续教育学习。

4.3 加强护理文件书写的质量控制 由院科两级护理质控人员对护理文件书写质量进行检查，实行了环节质量与终末质量监控相结合。科室质控人员每周对本科运行病历进行一次质量控制，每月把所有的终未病历进行质量控制，对存在的问题科室进行分析，提出整改措施。护理部定期与不定期对科室运行病历进行检查，对存在的问题在晨会上进行点评。对终未病历进行抽查、对存在的问题进行分析，并责令整改，以简报形式发到各科，每月开护士大会时进行通报。对反复出现的问题，护理部给予经济处罚以起到警示作用。

4.4 加大表格式护理记录单的使用 大量的使用表格式护理记录单，可在很大程度上减轻护士的书写负担，减少护士工作量。且能避免对重点观察项目的遗漏，减少记录偏差。[1]根据各科室的专科特点，制作专科性危重病人护理记录单。将常规病情观察项目、专科病人观察项目、常规护理措施制成表格，以打勾和填数字等方式记录。如神经外科护理记录单设以下表项：生命体征、神志、瞳孔、格拉斯哥评分、出入液量、脑室引流量、翻身情况。

5 讨论

护理文件书写是医院在整个护理质量管理方面的一个重要环节，对病人从入院到出院的疾病发生发展全过程、疗效、护理措施、健康指导等进行动态观察和详细记录，对给予的护理措施进行效果评价，不仅为临床调整诊疗计划提供参考依据，而且有可能在发生了法律事件时起到重要依据。这就要求必须做到护理文件书写的真实、客观、准确、及时。只有符合要求的护理记录才能在举证倒置中提供有力的证据。我院通过加强护理质量控制管理、在护理质量控制上层层把关，病区护士长对运行病历及终未病历进行质控，对存在的问题科室组织质控人员进行分析，并再次组织科室护士对存在问题进行分析，又学习《四川省护理文件书写规范（试行）》、及专科理论知识。护理部定期与不定期抽查运行病历及终未病历，对存在的问题进行分析，提出整改措施，并加大培训力度，对反复出现的问题，进行经济处罚。根据专科特点制定了表格式的危重病人护理记录单，在很大程度上减轻护士的书写负担，减少护士工作量，且能避免对重点观察项目的遗漏，减少记录偏差。通过采用以上多种方法来提高我院危重病人的护理记录质量，从而提高我院总体护理水平，减少护患纠纷的发生。

[1] 祝秋萍.表格式护理记录单的创建与应用[J].中国护理杂志，2007，4（9）：105－107.