王帮河 汪春兰 曹东升 丁浩 张林

因车祸、烧伤、手术、感染等可导致小腿、踝、足皮肤软组织缺损、趾缺血坏死等，且常伴有骨、肌腱、关节外露，不能自行愈合或不能耐受负重、易破溃。在同侧肢体损伤严重，难以行局部皮瓣、肌皮瓣或游离皮瓣移植的情况下，甚至应用一期交腿皮瓣修复也存在较大风险或不利因素时，临床处理较为棘手。我科自2004年6月至2010年6月，应用经策略性延迟处理的小腿内侧逆行筋膜皮瓣交腿移植治愈小腿、踝、足等骨、肌腱、关节外露或负重区创面12例（17个创面），效果满意。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组12例，男8例，女4例，年龄7～62岁，其中外固定支架区胫骨外露创面7例，不连续2个创面者3例（6个创面），足底负重区不稳定瘢痕创面2例（4创面）。本组患者术前均经彩色多普勒超声检查，提示胫前或胫后动脉仅1条主干血流通畅或部分通畅，甚至基本不通畅，难以行游离皮瓣移植；或虽2条主干血管均通畅，但因周边组织损伤较重，也不宜用邻近皮瓣、肌皮瓣修复，并放弃臃肿的游离皮瓣移植。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备

对于有坏死组织和脓性分泌物较多的创面，应彻底清创，每日通过0.1%利凡诺或1.5%双氧水等湿敷换药至创面分泌物少、充血水肿减轻、菌量减少；对于有腔隙的病例，我们采用VSD持续负压吸引1～2周，使新生肉芽组织充填腔隙。

1.2.2 设计皮瓣并进行针对性改良延迟处理

以胫骨内侧髁与内踝跟腱中点为皮瓣轴线，内踝近端7～10 cm为旋转点[1]，均采用对侧小腿内侧逆行筋膜皮瓣，依创面性质、部位、大小、形状等设计皮瓣的形状、长宽，一般比创面宽2～3 cm。皮瓣远端可宽大，蒂部收窄，最大达20 cm × （6～10 cm），在深筋膜与肌膜之间游离皮瓣，皮瓣远端留3～5 cm宽的皮蒂连接，预留皮条环绕（待日后打结阻断）。部分患者根据外固定架桩钉处骨外露的部位，在皮瓣的对应侧垂直于皮瓣的纵轴作2～4 cm的侧切口，以便转移修复时包绕桩钉覆盖该处骨外露。对于需一瓣修复2个创面的皮瓣，则要保证足够的长度。对需转移至负重区的皮瓣，在皮瓣延迟时去除皮下明显脂肪。为让皮瓣的延迟效果更好，我们采用扩张器囊皮阻隔皮瓣基底，仅皮肤切口浅层间断缝合，留置负压引流管。酌情于术后4～7 d阻断远端蒂。

1.2.3 交腿移植

根据皮瓣条件，延迟处理的皮瓣在术后第2～3周可进行交腿移植[2]。术中，在行皮瓣转移覆盖前受区需再次清创，并用0.1%碘伏和1.5%双氧水湿敷数分钟，去除明显的坏死骨和肌腱组织。将受瓣区创缘形成斜面，具一定宽度且血供良好。将待转移皮瓣边缘去除脂肪，并将水肿、失活组织修剪成新鲜创面，与受区创缘按设计对位，行间断无张力缝合，并使皮瓣有一定的松弛度。皮瓣的蒂部裸露创面可用刃厚皮片或碘仿纱条覆盖。供瓣区行中厚或全厚皮移植修复。皮瓣远端部分留线打包，渐次轻加压促进静脉回流。

1.2.4 手术后石膏外固定

成年人根据蒂的长短及松弛度，在确保皮瓣蒂部无扭曲和锐性折弯的情况下，行石膏外固定（石膏打的不必过紧）。需注意避免有外固定架的患者，其支架的突起对供瓣小腿的局部挤压。成年患者1周后，可在清醒状态下解除石膏外固定，仅予绷带简单固定，可适当活动；小儿患者则需保持妥善的石膏固定。

1.2.5 断蒂训练及断蒂后的修整

成年患者术后第3周开始皮瓣断蒂训练，即在皮瓣蒂的拟离断部位用粗的弹性带阻断血供，从每天1～2次、每次10～20 min开始，渐加长，至阻断3 h皮瓣仍血供良好为止。对小儿患者可不做断蒂训练，相对成年患者酌情延长3～5 d。根据皮瓣训练、转移瓣大小、受区血供等情况，于术后第4周断蒂，并行修整。皮瓣蒂多余部分可回植。对一蒂两用皮瓣则经清创和皮瓣修整后再次交腿移植，后续处理同首次。

2 结果

所有12例患者（17个创面）的皮瓣均获得完全成活。术后随访1～3年，全部患者骨折愈合，外固定、内固定等均手术去除，外形和功能恢复良好，皮瓣负重未导致破溃，治疗效果满意（图1）。

图1 典型病例

3 讨论

小腿内侧筋膜皮瓣切取面积大，其逆行延迟皮瓣的长度、范围、弹性和旋转覆盖面均可适用于修复较大的创面和有外固定架阻挡的创面，也可一瓣修复患肢的两个不连续创面。皮瓣设计时，应根据创面的形状、大小等，使皮瓣范围比创面大2 cm，在皮瓣延迟时可作2～4个侧切口延迟处理，利于对外固定架桩钉处骨外露的包绕覆盖[3]。为使转移后的皮瓣不臃肿或转移至负重区等的要求，在延迟处理皮瓣时应去除明显的皮下脂肪[4]。

对皮瓣的阻隔延迟处理可以增强蒂部的供血能力，也可提高蒂部的抗扭转能力。对需作侧向切口和去除皮下脂肪的皮瓣，做阻隔延迟处理显得更为必要。为使皮瓣延迟效果更佳，皮瓣形成时，其切口真皮层可用电刀切割，缝合时仅皮肤浅层行低张力间断缝合[5]。

结合本组患者的治疗经验，我们认为，皮瓣设计时应适当加长，这样有利于交腿移植时转移需要，也可防止蒂部受牵张而导致血运障碍，并有利于成年患者早期去除石膏固定后的适当活动，以改善患者关节、肌肉的功能恢复[6]。另外，在皮瓣转移时，皮瓣边缘应修建成新鲜创面，并与受区按设计对位。缝合时应边距宽，紧密确切。为防缝线的切割和皮瓣撕脱，我们选用1号、4号丝线或2号可吸收线。

对于一瓣两用的患者，首次转移覆盖应选者使肢体各关节活动相对受限小的创面，石膏固定后相对可适度活动，使患者易于耐受。

与游离皮瓣移植相比，交腿皮瓣的应用不限于受区条件，供区损伤小，操作相对简便，成功率高，基层医院亦可广泛开展。对转移皮瓣的针对性改良延迟处理， 可使转移后的皮瓣外形和功能更为满意，这也是其优于游离皮瓣的的长处[7-12]。但本方法使患者住院治疗时间较长，维持交腿姿势有一定痛苦。

[1]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999,191.

[2]Morris SF,Taylor GI.The time sequence of the delay phenomenon:when is a surgical delay effective?An experimental study[J].Plast Reconstr Surg,l995,95(3):526-533.

[3]郑胜平,王昊,杨华峰,等.外固定架结合皮瓣治疗复杂开放性骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(4):471.

[4]夏昊晨,安宇,侯占江.扩张的交腿皮瓣修复足背皮肤缺损[J].中华整形外科杂志,2005,21(6):421-423.

[5]吴意光,乔群,刘志飞,等.两次延迟在扩张皮瓣转移中的临床应用[J].中华整形外科杂志,2005,21(1):15-17.

[6]苏伟,赵劲民,杨志,等.对小腿逆行筋膜蒂皮瓣手术方法的改良和应用[J].中华显微外科杂志,2005,28(3):210-212.

[7]任志勇,王成琪,范启中,等.小腿及足部组织缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2003,26:294-295.

[8]杨大平,付海亮,郭铁芳,等.吻合血管的游离肌肉瓣加网状皮片移植修复胫骨骨折合并骨外露及感染创面[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(12):1125-1126.

[9]Yazar S,Lin CH,Wei FC.One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities[J].Plast Reconstr Surg,2004,114:1457-1466.

[10]庄永青,傅小宽,杜冬,等.游离组织瓣移植与外固定器固定对创伤性下肢组织缺损的修复[J].中华显微外科杂志,2004,27:161-163.

[11]廖苏平,杨中华,李凡,等.血管移植加长血管蒂游离皮瓣移植治疗大面积皮肤缺损[J].中华骨科杂志,2006,26(2):114-117.

[12]Ulkur E,Acikel C,Karagoz H,et al.Refinements of medial plantar flap used for covering nonweight bearing ankle and posterior heel defects requiring thin flaps[J].Ann Plast Surg,2005,55(4):371-373.