043500 山西省翼城县人民医院 郑青莲

糖尿病病人15%～20%在其病程中会发生足溃疡或坏疽[1]。糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一,是糖尿病病人下肢截肢致残的主要原因。糖尿病足引起的一系列临床及社会问题正受到广泛关注。近年来我国的糖尿病足发病率逐年增加,且大多数病人直至出现明显症状、甚至已有肢端坏疽才就诊,这不但增加了治疗的困难,还使截肢的风险增加[1]。国外研究表明,有效的预防措施可使50%病人不发生足溃疡或截肢,而预防的关键是早期识别有糖尿病足高度风险的病人,以便加强对其足部护理。踝肱动脉血压指数(ABI)检测具有操作简便、快速无创、价廉实用等特点,有助于早期发现下肢动脉病变(PAD)[2]。2003年美国糖尿病协会(ADA)推荐下列糖尿病病人进行ABI测量:年龄>50岁或病史>10年;年龄<50岁,同时有高血压、吸烟、高脂血症等危险因素。笔者于2009年5月—2009年12月对我科收治的358例2型糖尿病病人的ABI指数进行测量,以进一步探讨ABI与糖尿病足溃疡发生的关系及影响因素,为糖尿病足溃疡风险护理干预提供科学依据和有效的护理对策。

1 对象与方法

1.1 对象 2型糖尿病病人 358例,男 195例,女163例,年龄25岁～82岁(52.3岁±3.5岁),糖尿病病程0年～20年(5.9年±4.3年)。病人均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断参照文献[3]标准;脑血管病指有脑出血或脑梗死等;冠心病指有明确心肌梗死史,有明确心绞痛发作史或心电图ST-T改变,参照美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)标准。

1.2 一般资料收集 内容包括年龄、性别、病程、吸烟史、家族史、体质指数(BMI)、腰围、入院时收缩压(SBP)及舒张压(DBP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。

1.3 ABI测定 采用ES-100V3多普勒血流探测仪测定此358例病人的ABI指数,受试者脱去鞋袜平卧15min,用超声探头(8M Hz)测量上臂和踝部(胫后动脉或足背部动脉)收缩压,在动脉行走区缓慢移动直至探头获得最强信息。每处动脉压测量均相隔30s后重复1次,两次结果的平均值为该处动脉压。ABI计算:踝动脉收缩压取胫后动脉和足背动脉收缩压的高值,肱动脉收缩压取两侧收缩压的高值(按心血管病和介入放射治疗协会2002年的标准[4]:双侧胫后或足背动脉 ABI中有1项<0.9为降低,0.9～1.4为正常)。根据ABI检测结果将病人分为两组:正常组、降低组。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.50软件统计分析,计量资料以(±s)表示,分别采用 t检验、χ2检验、多元线性回归分析。

2 结果

358例病人中ABI正常277例,ABI降低81例,异常率为22.63%,与国内报道[5,6]基本一致,吸烟率分别为20.76%、52.72%,两组间差异有统计学意义(P<0.01)。两组合并疾病情况见表 1。

表1 两组合并疾病情况 %

在降低组的81例病人中伴有间歇性跛行或静息痛者共27例(33.33%),而正常组仅有 3例(1.08%),两组比较有统计学意义(P<0.01)。降低组下肢血管彩超提示有66例(81.48%),动脉硬化狭窄、典型及不典型斑块,狭窄率 45%～95%,并且 ABI越低其血管彩超显示狭窄越严重,正常组中仅1例出现硬化狭窄,两组间差异有统计学意义(P<0.01)。两组临床资料比较见表2。

表2 两组临床资料比较

以 ABI为因变量,以年龄、TG、TC、LDL-C、HDL-C、糖尿病病程、高血压病程、HbA1c为自变量进行逐步回归分析,结果年龄(P=0.03)、LDL-C(P=0.02)、糖尿病病程(P=0.01)、高血压病程(P=0.02)为ABI的独立影响因素。

3 讨论

糖尿病足溃疡是糖尿病病人足部组织遭到破坏的一种疾病状态,往往是下肢血管病变、周围神经病变和感染共同作用的结果[7]。糖尿病病人由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态,脂代谢紊乱,血液的高黏稠、高凝状态以及下肢血管内皮细胞功能障碍等诸多因素使病人容易发生下肢动脉血管病变(PAD)[8]。糖尿病病人一旦出现下肢动脉闭塞性病变,下肢远端组织出现缺血、缺氧,白细胞的功能和细胞免疫受损,抵抗力下降,在某些诱因的作用下破溃、感染从而发生糖尿病足溃疡。因此,下肢动脉闭塞性病变在糖尿病足溃疡的发生、发展过程中起了至关重要的作用,正确评估糖尿病及糖尿病足溃疡病人的下肢供血情况及血管状况非常重要,通过触摸病人足部动脉的搏动及足部皮温和湿度等,虽能达到检查病人下肢血供的目的,但却易受检查者的经验及主观因素、环境因素影响,且不易量化。彩色多普勒超声血管检查可靠性高但费用昂贵,难以大范围推广使用。

本研究检测258例2型糖尿病病人ABI,发现ABI<0.9者81例,其中足背动脉搏动减弱、间歇性跛行或静息痛共27例,在降低组下肢血管彩超提示动脉病变的有66例(占81.48%),并且ABI越低其血管彩超显示狭窄越严重。表明ABI对下肢血管病变具有良好的检出率,有助于通过无创方法早期发现下肢血管病变,与以往的研究结果一致[2,9]。我们还观察到降低组病人周围神经病变与足溃疡的发生率较正常组明显升高,其中足溃疡的发生率是正常组的10倍多,提示ABI指数是糖尿病病人足溃疡发生的一个良好的预测指标;从结果中我们还可以看到本研究两组间的HbA1c、TG、LDL-C水平差异有统计学意义,这表明糖尿病并发PAD除与血糖相关外,还与血脂代谢紊乱关系密切。傅晓英等[10]的研究指出,餐后TG水平增高可能成为2型糖尿病大血管病变的独立危险因素。糖尿病病程、年龄、高血压病程、血脂紊乱是糖尿病下肢动脉病变的重要危险因素[11],亦是造成糖尿病足溃疡发生的重要危险因素,提示护理时应加强对年龄大、病程长,病情控制较差病人的监测,采取积极措施预防糖尿病足溃疡的发生。

护理中注意:当糖尿病病人ABI正常时,嘱其注意保持足部卫生,尤其保持趾间皮肤清洁、干燥,每晚用温水(≤35℃)和中性香皂洗净双脚,每次泡脚一般不超过10min;洗脚后用柔软的干毛巾擦干足部及趾间皮肤,但要注意避免擦破足趾间皮肤,以防发生微小的皮肤损伤;若足部皮肤干燥,可涂润肤露以保护皮肤,但不可涂在足趾间。袜子应选择松软合适、透气、吸水性强的纯棉或纯羊毛制品,袜口不宜太紧,以免影响足部循环;保持袜子干净,每日更换。不宜赤足行走,防止足部皮肤损伤。选择大小合适、透气性好、头宽的鞋,穿新鞋的第1天不超过30 min;穿鞋前应检查鞋内有无异物。按摩足部时要从趾尖开始,逐步向上,以利于血液循环。当ABI低于正常时提示足部缺血,需要适当卧床休息或减少行走活动量。卧床期间要注意保护足跟和内外踝部,提供支架或海绵垫,避免压迫造成压疮。为防止下肢肌肉萎缩,每日进行锻炼或肌肉收缩训练,并进行下肢、足部乙醇按摩,以促进血液循环。如已发生溃疡,干、湿性坏疽,按常规护理。

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