吴荣辉

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一种以左心室或双心室内径增大、心肌收缩力明显降低(收缩性功能障碍)为特征，可伴不同程度的心肌舒张性或顺应性下降(舒张性心功能障碍)的原因不明的心肌疾病。其临床表现以进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、甚至猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性治疗方法。近几年来，我们联用依那普利和美托洛尔治疗扩张心脏病心力衰竭的患者取得了较好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年7月至2009年6月在我院住院的扩张型心肌病患都者，全部病例均符合WHO对扩张型心肌病的诊断标准即“以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损”。X线心脏三位片检查心胸比率＞0.6。超声心动图入选标准是:左室舒张末期内径(LVEDD)＞55 mm，左室射血分数(LVEF)＜40%。通过详细的体格检查、超声心动图和心电图及心血管造影等方法排除病毒性心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏改变及心包疾病。按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准进行分级，随机分为治疗组和对照组。100例中男78例，女22例，年龄42～76岁，平均年龄48岁。入选时心功能Ⅳ级者9例，心功能Ⅲ级者47例，心功能Ⅱ级者44例。两组患者性别、年龄及心功能分级差异无统计学意义(P＞0105)。对已长期应用β受体阻滞剂和或依那普利者，合并冠心病、活动性心肌炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、二度及三度房室传导阻滞者，收缩期血压低于90 mm Hg及心率＜50次/min者不入选此研究。治疗组无卡托普利和倍他乐克的禁忌证。

1.2 治疗方法 所有患者均接受扩张型心肌病的常规治疗，给予利尿剂、强心剂、硝酸酯类及营养心脏等药物。治疗组给予口服依那普利，初始剂量为晨服2.5 mg，根据患者耐受情况，逐渐增加剂量至20 mg/d，在无钠水潴留及心功能控制的情况下，再加用美托洛尔，初始剂量为6.25 mg，2次/d，每2周将剂量加倍，直至达到最大耐受量(清晨静息时心率55～60次/min，若前1剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失，当心率＜55次/min或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量或暂停用。对照组给予利尿剂、强心剂、硝酸酯类扩血管药物常规治疗。每逢 1、3、6、12、24、36、48 月时进行随访一次。主要记录心率、血压、心功能分级、生活质量问卷及服药顺从性。每个病例随访满1年后均复查超声心动图评价疗效。

1.3 观察方法 随访观察一年，比较两种方法治疗前后，6 min内步行距离、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESDD)、左房内径(LADD)差异及治疗效果，用Teichholz法计算左室射血分数(LVEF)。

1.4 疗效判定标准 ①显效:症状体征基本消失，心功能改善2级，扩大的心脏明显回缩，一年内病情稳定;②有效:症状、体征好转，心功能改善1级，扩大的心脏无变化或轻度回缩;③无效:症状体征无改善、或加重、死亡。病死率指随访1年中的死亡事件。恶化指心衰症状不断加重，如坐位咳嗽、休息时气短、肺部湿音增加、需反复连续住院。

1.5 统计学方法 采用SPSS 1115统计软件，计数资料用()表示，组间资料比较用t检验，计数资料用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后，以心率，收缩压，6 min步行试验及超声心动图左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESDD)、左房内径(LADD)，左室射血分数(LVEF)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组各50例治疗前、后临床资料与超声心动图变化对比()

表1 两组各50例治疗前、后临床资料与超声心动图变化对比()

注:与治疗前比较，※P＜0.05

2.2 两组治疗效果比较，见表2。

表2 两组治疗效果比较(例，%)

3 讨论

DCM患者，由于心肌弥漫性病变和心脏明显扩大，本病最突出的表现是充血性心力衰竭，应用强心剂洋地黄类极易引起不良反应，且长期应用使心肌β受体密度下降，心肌储备能力下降，药效降低或无效。随着人们大规模临床试验表明，在初始心肌损伤后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性增高，有多种内源性神经内分泌和细胞因子被激活，其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环［1］。目前已明确，导致扩张型心肌病心力衰竭发生、发展的基本机制是心肌重塑，因此，当代治疗的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑［2］。经过近30年的临床研究，β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂在慢性心力衰竭中的重要作用已达到共识。目前，已经被确认为各种心力衰竭患者规范化治疗的一个主要组成部分，欧洲心脏病学会(ESC)和2006年加拿大心血管学会(CCS)已将其列为慢性稳定性心力衰竭的主要治疗药物［3-4］。而依那普利和美托洛尔联用可同时抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)和交感神经系统(SNS)。

依那普利为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，兼有扩张小动脉小静脉作用，从而减轻心脏前负荷，作用于RAAS，阻断血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化，作用于激肽酶Ⅱ，抑制激肽酶的降解，升高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路发挥作用。减少醛固酮生成，延缓心室重构，改善心肌反应性，防止心脏进一步扩大，预防各种心律失常发生。

美托洛尔作为临床应用最广泛的β受体阻滞剂，其通过干预内源性神经激素系统发挥作用，作为选择性β1受体阻滞剂，抑制AngⅡ的升高，阻滞去甲肾上腺素释放，抑制交感神经，降低血液中儿茶酚胺水平［5］，减少对心肌细胞的直接毒性作用。可提高心肌β受体密度，恢复心肌的正性肌力效应，心肌收缩力加强，改善心肌反应性。降低心室壁张力，改善心肌的顺应性及心脏舒张功能。长期应用可改善血液动力学，并能减慢心率，预防恶性心律失常作用。还可减轻因交感神经兴奋性增高所引起的水钠潴留，改善充血性心力衰竭。

治疗组50例DCM经依那普利和美托洛尔联合治疗后，患者症状、体征好转，左室射血分数增加，心功能改善，长期应用能逆转肥厚的心肌，改善扩张型心肌病的预后总有效率92%。β受体阻滞剂在心衰患者中应用的剂量调整必须个性化，要根据个体的耐受性和心率反应来确定，不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应［6］。经临床观察依那普利和美托洛尔联用治疗扩张型心肌病心力衰竭简单易行，价廉、药源广，无明显不良反应，且有预防洋地黄中毒，防治猝死(恶性心律失常)的作用。且有预防洋地黄中毒的作用，对依赖洋地黄的扩张型心肌病心力衰竭患者非常有益。同时降低入院率，提高患者生活质量，改善预后。需注意的是停药时应逐渐减量不可突然停用，二者同属抗高血压药物，合用时要注意血压不可降的过低，以确保冠脉灌注压，同时要注意血钾和血容量问题。

［1］中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076-1095.

［2］高润霖，吴宁，胡大一，等.心血管病治疗指南和建议.人民军医出版社，2005:141-143.

［3］Swedlberg K，Cleland J，Dargie H，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:executive summary(update 2005):The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26(11):1115-1140.

［4］Arnold JM，Liu P，Demers C，et al.Canadian cardiovascular society consensus conference recommendations on heart failure 2006:diag2 nosis and management.Can J Cardiol，2006，22(1):23-45.

［5］MathiasWJ r，Tsutsui JM，Andrade JL，et al.Value of rap id betalocker injection at peak dobutam ine2atrop ine stress echocar2 diography for de2 tection of coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，2003，41(7):1583-1589.

［6］赵水平，胡大一.心血管和诊疗指南解读.人民卫生出版社，2004:138.