刘琳

当前还有一个值得警惕的现象是,即便是在卫生经费较为充足的发达国家,疫苗的价值也没有得到有效的彰显。但当疫苗普遍接种后,疾病的发病率下降时,人们开始忽略疫苗本身的作用和价值。日本和英国都曾因此得到惨痛的教训。

在时不时传来的有关公众健康的坏消息中,与无数孩子相关联的疫苗也名列其中。疫苗,这个大多数情况下必须对健康孩子扎上一针的东东,即使不与负面消息关联,也足以让非医学背景的家长们心存疑虑;何况,通常情况下,这些初为父母的人们还必须在宝宝抗拒的啼哭中阅读一份颇为让人“不看不知道,一看吓一跳”的有关副作用的告知书。

9月11日,也就是在中国所有中小学生结束暑假重返课堂后的第十一天,将在全国范围内统一对儿童全面展开麻疹疫苗强化免疫接种活动。8月14日,中国疾病预防控制中心免疫规划中心主任梁晓峰在上海向媒体“吹风”时说:“这是全球最大规模的疫苗行动。”届时全中国将有上亿人次儿童接种麻疹疫苗。据透露,这次由中央及地方政府全买单的行动,以8月龄到4周岁儿童为主要接种对象,北京、上海、黑龙江、河南和广西等省区市则将强化免疫年龄范围扩大到15周岁以下,吉林、海南和青海等省份扩大至6周岁。

梁晓峰还透露,7月底前这次大行动所需的麻疹疫苗就已准备到位,而事实上,说话间,梁晓峰正在为这个即将到来的大行动做另一种准备——医学专业书籍《疫苗的价值》以畅销书的架势在世博园内隆重举行新书发布会。梁晓峰说,希望这本有关疫苗的医学、社会学、经济学效用的专业书,不仅为医务人员提供技术支持,也能为具有相当文化水平的普通公众提供关于疫苗的医学知识以和超越医学的认识,从而深度了解疫苗,为自己、为家人,也为整个社会的健康平安接种疫苗。

人类几乎被毁灭

“疫苗代表了生物医学的最高承诺”,这句话被印在《疫苗的价值》封面上。在中华预防医学会副会长兼秘书长蔡纪明研究员看来,回顾人类发展史是揭示疫苗价值的最快捷方式。

这本由中国疾病预防控制中心和葛兰素史克公司共同编写联手出版的著作,详细讲述了数千年来人类与各种传染病进行的殊死搏斗。在历史的长河中,鼠疫、天花、流感、疟疾、霍乱等传染病,曾无数次在全球肆虐流行,数次几乎把人类逼入绝境。

鼠疫就曾三次给人类以毁灭性打击。第一次大流行发生于公元6世纪,公元540年埃及首先暴发,两年后沿陆海商路传至北非、欧洲,几乎殃及当时所有国家。疫情持续了五六十年,流行高峰期每天死亡万人,死亡总数近1亿人。这次大流行导致了东罗马帝国的衰落。第二次鼠疫大流行开始于公元14世纪,持续了近300年,仅在1347年至1352年的5年间,就导致2500多万人丧生,占当时欧洲人口的1/4,意大利和英国的死亡人数达其人口的半数,重创整个欧洲。第三次鼠疫大流行始于1860年,至20世纪30年代达最高峰,共波及60多个国家,死亡人数达千万以上。

另一个臭名昭著的传染病是天花。早在3000年前,天花就出现在人间,古代中国、印度和埃及都有相关记录。约6世纪时,欧洲也出现了天花,16世纪时,欧洲殖民者又把它带到了美洲大陆,17、18世纪时天花肆虐西半球。一些历史统计认为,当时约有50%的儿童寿命仅10岁,而其中40%是因为患天花而死亡;天花曾至少造成1亿人死亡,另外2亿人双目失明或留下终生疤痕。若干世纪以来,天花的广泛流行使人们惊恐万分,谈之色变,被称为“死神的帮凶”。

进入20世纪,瘟疫仍然折磨着人类。1918年,横扫世界的“西班牙流感”最初由参战的美军带到欧洲,之后传向世界各地。随后的短短几年出现3次流行高峰,有40%的人发病,由此引发各种肺炎并发症,致使全球约有2500万至3000万人病死,远远多于第一次世界大战中战亡人数。据估计,为此美国人的平均寿命下降了10岁。

在中国,有关各种瘟疫流行的记载也很多。明末,北京鼠疫大流行,守城士兵元气大伤,城墙上每3个垛口仅有1名羸弱的士兵守卫,致使李自成轻而易举攻下北京城。据1942年出版的《国民健康之现状》记载,全国每年发生各种疾病人数1.4亿人,病死率大约25%-30%,其中41.1%死于可预防和控制的传染病。霍乱于1840年传入我国,至建国前发生百余次流行,1931年-1949年发生4次大流行,全国发病40余万人次,死亡人数达17万多。

面对各种传染病暴戾的轮番进攻,人类并没有退缩。历史上,人类与疫病的每一次搏斗,都极大地推动了科学的进步和人类文明的进程。在人类与疾病斗争的波澜壮阔的史册中,疫苗,留下了光辉的一页。

早在秦汉时代,我国就已知应用狂犬脑敷于被犬咬伤的伤口处以预防狂犬病。公元4世纪,我国医学家还采用蟾蜍、蛇肉等作为药物来防止狂犬病的发作,知道了“以毒攻毒”的方法预防狂犬病,被认为是我国免疫预防思想的萌芽。

接种痘苗是人类预防传染病的成功范例。我国是世界上最早采用人工免疫预防天花的国家。公元10世纪,唐、宋时代已有人痘接种的记载。明代隆庆年间,我国已从人体上获得精选且毒性很小的“太平痘苗”。种痘技术也有很大改进。至清代初期,人痘接种已被广泛使用,发展为痘医和儿科医生的一种普及技术。1681年,清朝政府把人痘接种列入政府计划予以推广。这项技术很快引起邻国的注意,1688年俄罗斯派留学生到中国学习种痘技术,随后人痘法很快传入俄国、欧洲、美洲等地。

众所周知,正式获得天花疫苗并广泛用于对付这种烈性传染病的医生是英国人琴纳,他1796年发明了牛痘苗。随后,列文虎克发明了显微镜,观察到了微生物;巴斯德发明液体培养基,建立了用物理、化学或生物学的方法减弱微生物毒力,获得减毒疫苗的方法,先后研制成功炭疽疫苗、狂犬病疫苗;郭霍发明细菌组织切片染色法、显微镜摄影技术、固体培养基等,确定了细菌学研究的许多基本原则和技术,建立了“细菌纯培养法”……

接着,各种预防传染病的疫苗——鼠疫疫苗、伤寒副伤寒甲乙三联疫苗、卡介苗、黄热病疫苗、流感灭活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)、脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)、麻疹减毒活疫苗(MV)、风疹减毒活疫苗、流行性腮腺炎疫苗、脑膜炎球菌疫苗、水痘疫苗、乙型肝炎疫苗(HBV)、肺炎球菌疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗相继问世,传染病肆虐人间重创人类的的时代终于渐行渐远。

从理论到现实

1801年,琴纳在预测牛痘苗的前景时说:“要消灭天花这一人类恐怖的瘟神,有赖于牛痘接种实践的最后结局。”180年后——1980年5月8日,世界卫生组织(WHO)在日内瓦召开的第33届世界卫生大会上庄严宣告——人类消灭了天花。由此,通过在人类社会中普遍接种疫苗最终消灭其所针对的疾病,终于从理论成为举世公认的现实。

疫苗的出现,使人类在与疾病抗争的漫漫征途中终于有了领先一步的优势,不再永远处于被动挨打、被迫还击的地位。如今,预防接种和传染病控制被公认为20世纪最伟大的公共卫生成就,毫无疑问,其中,疫苗对发病率和死亡率的降低产生了至关重要的全球性影响。正如《疫苗的价值》一书中所提到的,疫苗接种,不仅保护了接受疫苗的个体,而且通过形成“群体免疫效应”阻止了传染病的传播,大大减少了受感染的人数,减少了疾病带来的负担,降低了公共卫生费用支出,提高了全民生活质量,使社会群体整体受益。事实上,疫苗已成为开启全球健康新时代的引擎之一。

上海市疾病预防控制中心免疫规划科主任胡家瑜提供了一连串“价值”数据——因为有了疫苗,全球脊髓灰质炎(俗称小儿麻痹症)的发病率减少了99%,仅在4个国家流行。而1988年时,脊髓灰质炎还在全球125个国家流行,报告病例为35万例。

因为有了疫苗,全球每年因新生儿破伤风导致的死亡人数由1988年的79万降至12.8万。

因为有了疫苗,全球每年的死亡儿童人数终于在2006年时有史以来第一次降到1000万人以下。也就是说,如果2006年的儿童死亡率与1978年相同,那么这一年的全球儿童死亡人数应该是1620万,而2006年实际儿童死亡人数为950万。670万,这个的差额是惊人的,全球预防接种工作的迅速普及,一年就为地球留住670万条小生命。

因为有了疫苗,全球每年可预防300万例死亡,使75万儿童免于残疾。如果没有疫苗预防,全球将有6000万儿童罹患百日咳,其中近100万将夭折于此;在非洲,每30秒就有一名儿童死于疟疾,这也是比尔·盖茨夫妇将大量慈善基金投于疟疾项目的原因。

而麻疹,因为有了疫苗,美洲已彻底消灭了麻疹,全球麻疹死亡率降低了74%,从2000年的75万人降低到2007年的19.7万人。但在中国,麻疹仍然是发病率居高不下的传染病。2005年,世界卫生组织确定西太平洋地区2012年实现消除麻疹目标,中国积极响应。国家卫生部统计显示,全国麻疹报告病例数2008年为13.1万;2009年为5.2万例,下降60.1%;2010年1-6月份较2009年同期又下降了25.17%,麻疹引发的突发公共卫生事件数量明显减少。卫生部预计今年的全国麻疹发病率可控制在25-30/100万以下。“但由于各地免疫规划工作发展不平衡,流动人口等特殊人群接种管理工作难度较大等原因,目前距2012年发病率在1/100万以下的目标尚有较大差距。”梁晓峰承认。因此,今年9月11日至20日的麻疹疫苗接种统一大行动,卫生部事先进行了充分的部署。

乙肝疫苗接种所带来的巨大成就被作为中国最成功案例之一记载在《疫苗的价值》一书中。中国是乙型病毒性肝炎(乙肝)高感染率国家。据世界卫生组织(WHO)报道,全球约20亿人曾感染过乙肝病毒,其中3.5亿人为慢性乙肝病毒感染者,占全球人口6%,而中国占其中1/3。中国每年有9%以上的慢性乙肝患者进展为肝硬化,每年有5%的肝硬化患者进展为肝癌,每年有28万人死于乙肝相关疾病。自1992年起,国家卫生部将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理,开展以新生儿为主的预防接种工作,乙肝疫苗首针及时接种率从1992年的35%逐年提高到2005年的82%。乙肝预防取得了显著成效,我国人群中乙肝表面抗原携带率从1992年的9.75%显著下降到当前的7.18%;乙肝预防每年保护了500万中国儿童免受乙肝病毒感染,每年减少乙肝表面抗原携带者120万人。

经济的引擎

“健康是经济的引擎”。世界卫生组织(WHO)和世界银行(WB)“默契”地一致认为,良好的健康和国家经济发展之间存在密切联系,良好的健康不仅是消除贫困的有效手段,而且是发展中国家和发达国家促进经济发展的重要工具。健康的人群能为每个人创造显著而持久的经济效益,健康支出可被视为一种生产性投资:良好的个体健康能提高生产力和增加工作年数;良好的人群健康能节省资金以对其他投资和基础建设进行投入;良好的儿童健康能增加教育、增加工作机会和提高工资水平,每多上一年学可实现将来15%起始工资的增长和50%的后续工资增长。

唐海文博士,葛兰素史克中国公司疫苗部中国及香港医学总监,在新书发布会上为人们列举了几笔经济账。葛兰素史克是世界上最大的疫苗生产供应商之一,疫苗产品线很长,贯穿人类生命的每个阶段,全球25%的疫苗由其供应,上市产品超过了30种,且目前有20多种疫苗正处于研发阶段。唐海文的数据包括:研究表明,不同疫苗的“收益-成本比”各不相同,白喉-百日破疫苗是27:1(即1美元的花费得到27美元的收益),麻疹疫苗是13.5:1,水痘疫苗是4.76:1,肺炎疫苗则是0.68:1-1.1:1;总体而言,多数预防接种每挽救1个健康生命年的成本小于50美元,而通过高血压治疗预防心脑血管疾病产生的成本效益比为4340-87940美元;在包括癌症、心脏病和创伤的筛检、咨询等所有预防措施中,疫苗接种产生的收益是最佳的;消灭天花后,仅美国每年就能从中节省20亿美元;通过免疫接种预防发病还可减少抗生素的需求,因而降低抗生素耐药性的发生率。

价值再发现

《疫苗的价值》一书还提出了另一个重要命题——在人类与传染病之战的“平和年代”,疫苗的价值似乎有被轻忽的倾向。

虽然在人类与“老牌”传染病的战场上捷报频传,但其实这个世界上仍有许多儿童无法享受到那些“经典”疫苗带来的生命之光。据世界卫生组织《2006-2015年全球免疫远景与战略执行纪要》,2003年全球约有2700万婴儿和4000万孕妇仍未能获得预防接种。

而当前还有一个值得警惕的现象是,即便是在卫生经费较为充足的发达国家,疫苗的价值也没有得到有效的彰显。各国虽清醒地认识到有效的接种疫苗可以从源头上预防和控制疾病,甚至唯有靠疫苗才能控制乃至消灭致病微生物,但当疫苗普遍接种后,疾病的发病率下降时,人们又往往忽略疫苗本身的作用和价值,从而使得疫苗的预防接种得不到持续的经费资助,疫苗价值发挥不出来。

日本就是这方面的一个典型案例。原本,通过儿童常规免疫接种,日本的麻疹患病率已出现显著下降,但婴儿的低接种率导致了2001年的麻疹暴发。2006年,通过大规模的免疫活动,使得免疫覆盖率上升到了80%-90%。但2007年,青少年和20多岁的成人中又发生了麻疹暴发。为平息暴发和更好地控制麻疹流行,日本重新制订了免疫程序,对学龄前儿童进行2剂麻疹-风疹联合减毒活疫苗(MR)免疫,并在高中学生中开展追加免疫。

新书还特别指出,政府和媒体保持公众对疫苗的信心十分重要,书中举例说,由子不准确和无事实依据的疫苗恐惧,英国在20世纪70年代末,俄罗斯在20世纪90年代分别出现了百日咳疫苗接种率的下降,最终导致百日咳在这两个国家的重新流行。

前不久,在周边国家的麻疹发病率维持在一个较低水平的同时,东地中海地区一些国家的麻疹发病率上升了58%,在全球一体化的今天,几乎没有国家可以在传染病方面独善其身。因此,新书还提及,即使疾病的发病率在一个国家或世界范围内非常低,继续维持预防接种也是非常必要的。