453100 新乡医学院第一附属医院 冉君花 刘辉

颅脑损伤引发进一步的创伤性反应，如能耗增加、负氮平衡、体重丢失、低蛋白血症及底物氧化改变[1]，同时也伴随着应激性消化道溃疡出血及肠源性感染等一系列胃肠道并发症。为了观察早期(在血流动力学稳定及生命体征平稳后尽可能早)肠内营养支持对重型脑损伤后胃肠道功能及体重的影响，作者以严重颅脑损伤住院患者为对象进行临床对照研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择 自2005年8月～2008年10月，对我院神经外科经临床和CT证实为严重脑损伤，并行开颅手术后存活的80例患者随机分成两组。上述患者均符合以下条件：①年龄12～57岁。②单纯颅脑外伤，入院时GCS评分5～7分，研究期间死于脑损伤者不包括在内。③既往无心、肺、肝、肾和内分泌疾患史。④伤后48 h内无消化道应激性溃疡并出血。⑤入院时间均在伤后12 h内。研究组40例，其中男31例，女9例；硬膜外血肿21例，硬膜下血肿11例，脑内血肿8例。对照组40例，其中男29例，女11例；硬膜外血肿20例，硬膜下血肿12例，脑内血肿8例。两组病例资料差异无显著性(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 研究组：伤后如生命体征平稳及血流动力学稳定尽早开始鼻胃管注入高蛋白营养素(广东韶关富力康保健品有限公司生产，420 kcal/100 g，氮热比1∶109)和高蛋白匀浆 (广东韶关富力康保健品有限公司生产，400 kcal/100 g，氮热比1∶125)的混合物。首日应用低剂量高蛋白营养素(稀释后)300～400 mL/d，若无明显腹胀、腹泻及反流等消化道不良反应，则根据个体差异由少到多加入高蛋白匀浆逐渐增至足量(1 500～2 000 mL)，不足部分静脉补充。热量(即非蛋白质热量)为104.60 kJ/(kg·d)，含氮量0.20 g/(kg·d)，非蛋白质热量和含氮量比值为523 kJ∶1 g。对照组：仅肠内喂养时间上与研究组不同，按传统方法伤后6 d取用鼻饲流质，余均与观察组相同。

1.3 临床观察指标 研究期间的胃肠功能变化及胃肠道营养的耐受性 (包括上消化道出血、胃内容物返流、腹胀、腹泻、便秘、拒食等)；入院及伤后4周体重变化；入院及伤后每周肱三头肌皮褶厚度 (TSF)，上臂中点处臂围(AC)计算出臂围(AMC)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0软件行χ2检验。

2 结果

2.1 两组胃肠道并发症比较 研究组出现腹胀、上消化道出血、呕吐反流等胃肠道并发症均明显少于对照组(表1)。

表1 两组患者胃肠道并发症的比较(n=40)

2.2 两组患者体重比较 伤后14 d和28 d研究组的体重均明显高于对照组(表2)。

表2 两组患者体重比较[n=40，(±s)kg]

表2 两组患者体重比较[n=40，(±s)kg]

注：与对照组比较，★P＜0.05

组别 入院时 伤后7 d 伤后14 d 伤后28 d研究组 59.81±5.50 57.98±5.65 56.87±6.07★ 57.78±4.34★对照组 60.64±6.19 57.89±6.05 53.95±5.93 52.20±6.21

2.3 两组TSF和AMC比较 观察组伤后第14天、28天的TSF和AMC均明显高于对照组(表3)。

表3 两组患者TSF和AMC比较[n=40，(±s)mm]

表3 两组患者TSF和AMC比较[n=40，(±s)mm]

注：与对照组比较，★P＜0.05

伤后时间(d) 研究组12.19±5.81 23.01±2.89 12.22±6.13 23.15±3.10 7 11.73±6.79 23.92±3.18 12.02±5.35 22.52±4.38 14 8.25±3.25★ 21.35±3.25★ 6.76±3.72 20.05±4.21 28 9.24±5.90★ 22.19±3.24★ 6.61±3.14 17.12±3.20对照组TSF AMC TSF AMC 1

3 讨论

严重创伤后机体处于应激状态，在交感神经系统的作用下内脏血流重新分配以保证心、脑等重要器官的血液供应，胃肠道血管收缩使肠黏膜处于低灌注状态[2]，加上脑外伤累及丘脑下部和低位脑干引起自主神经和内分泌失衡，导致胃肠黏膜屏障损害程度严重。研究表明胃肠营养早期使用可减低与肠黏膜完整性相关的败血并发症以减少高代谢，减少颅脑伤病死率[3]。

本研究结果表明，研究组出现腹胀、上消化道出血、呕吐反流等胃肠道并发症均明显少于对照组，可能与早期肠道营养能增加胃肠道血供，为维护胃肠黏膜结构完整提供了营养物质[4]，并能中和胃酸，保护胃黏膜有关。只要20%的营养量由肠道供给，便可维持胃肠道黏膜结构的完整性[5]，可促进消化吸收功能的恢复，这对减轻伤后分解代谢，促进营养和意识状态的改善很有益处。即使早期营养支持，体重、TSF及AMC均有所降低，提示负氮平衡和不同程度的营养不良，但两周后，研究组的上述监测结果均明显高于对照组，原因可能在于早期的肠内营养支持有利于脑损伤患者维护胃肠黏膜结构和功能，尽早获得必要的营养物质，从而达到保持体重、改善患者的蛋白代谢的目的。

由此可见，肠内营养的早期实施有助于维护胃肠黏膜结构的正常，从而保证患者获得足够的营养物质，减缓了患者体重和蛋白的丢失。

[1]Yanagawa T,Bunn F,Roberts I.Nutritional support for headinjured patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,3:1530.

[2]朱立，杨宗城，黎鳖.早期肠道喂养在烧伤休克期腹腔脏器复苏中的作用[J].中华创伤杂志，1998，14(1)：31-34.

[3]Yanko JR,Mitcho K.Acute care management of severe trau matic brain injuries[J].Crit Care Nurs Q,2001,23(4):1.

[4]Weekes E,Elia M.Observation on the patterns of 242hour ener2 gy expenditure changes in baby composition and gastric empty2 ing in head injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].J Parenter Enter Nutr,1996,20(1):31-37.

[5]DeDeyneC,DeJongh R,MercksL,etal.Early enteral feeding in cranial trauma[J].Ann Fr Anesth Reanim,1998,17(2):192-194.