吴世启 陶阳

（信阳市中心医院药剂科，河南 信阳 464000）

甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术3种Ⅰ类切口手术为临床常见的清洁手术，其手术野为人体无菌部位。在局部无炎症、无损失、无污染的情况下，这3种手术围手术期通常不需要使用抗菌药物[1]。然而，在临床工作中，清洁手术使用抗菌药物极为普遍，不合理用药现象相当严重。为此，本文对我院2009年5-9月期间273例3种清洁手术患者的归档病例进行回顾性调查，分析其预防应用抗菌药物的合理性，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院2009年5-9月期间的归档病历中，随机抽取甲状腺手术病历77份、乳腺手术病历69份、疝气修补手术127份；其中男性155例，女性118例；平均年龄30.2 a，平均住院时间8.5 d。

1.2 方法

采用回顾性调查分析方法，按已设计表格的相关项目进行填写：①患者信息：姓名、性别、年龄、既往史与过敏史、诊断等；②手术情况：手术起止时间、手术名称及方式、伤口愈合等级等；③用药情况：用药时间(术前、术中、术后)、抗菌药物品名、类型、规格、给药途径、用量、用药时程等信息资料，进行统计学处理。

表1 围手术期抗菌药物应用时间分布统计

表2 抗菌药物应用排序列前10位的药物及比例统计

2 结果

273例清洁手术预防应用抗菌药物的起始时间及疗程详见表1；预防应用抗菌药物排序前10位的品种见表2；3种清洁手术用药不合理情况统计见表3。

表3 3种清洁手术围手术期抗菌药物不合理应用统计结果

3 分析与讨论

参照《抗菌药物临床应用指导原则》[1]（以下简称《指导原则》）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[2]等有关规定，对273份3种清洁手术病历统计分析表明，围手术期预防应用抗菌药物不合理、不规范现象较突出，主要表现在以下方面。

3.1 预防应用抗菌药物无指征

《指导原则》规定，Ⅰ类切口手术局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官，通常不需预防应用抗菌药物。仅在下列情况下可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群[1]。在这次调查中，273例手术均为Ⅰ类切口手术，预防使用抗菌药物比例高达100%，无指征用药率达81.7%。

以上调查结果说明，医生不重视对手术感染的预防控制措施，而是过度依赖抗菌药物，这不仅会增加患者不必要的经济负担，也容易导致细菌耐药性的产生。临床实践证明，抗菌药物应用只是预防手术感染的综合措施之一，完善的术前准备、严格的无菌控制、规范的手术操作和术后护理均较应用抗菌药物更重要[3]。另外，手术操作持续时间是手术感染的最危险因素，因为较长时间的操作会使组织暴露的时间长，创面污染的细菌数增加，因此应尽量缩短手术时间。

3.2 抗菌药物选择不当

预防使用抗菌药物应根据病原菌种类来选择药物，手术部位感染大多以革兰阳性球菌为主[4]，因此最适合选择的是第一代头孢菌素，如头孢唑啉、头孢拉定等。本次调查的病历中共涉及抗菌药物8大类，种类最多的为头孢菌素类。使用排序前10位的抗菌药物主要以头孢三代、头孢二代及含酶抑制剂的β-内酰胺类为主。其中，头孢他啶使用频率最高，为44例占16.1%，而最适合选用的头孢唑啉只有8例占2.9%，显然用药档次过高。据文献报道[5]，国产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌耐药发生率已名列世界前茅，而第三代头孢的广泛应用是导致革兰阴性菌产ESBLs的重要原因之一，产ESBLs菌株多表现为多重耐药，将严重影响临床抗菌治疗。另外，除泌尿系统外，喹诺酮类抗菌药物不得作为其他系统的外科围手术预防用药[1]。但抽查病历中，左氧氟沙星使用排第6位，并且有3例用于小儿疝气修补手术预防用药，严重违反了抗菌药物临床应用指导原则，属于典型不合理用药范畴。

3.3 预防用药时机不当

接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，如果手术时间超过3 h，或失血量＞1 500mL，可在手术中给予第2剂[1]。从表1可见，有88.28%患者应用时间规范，在手术前0.5～2 h内给药；有26例患者在术前＞2 h用药，6例术前未用而术中追加用药，这32例患者均错过了最佳用药时机，没有发挥预防用药的作用。尤其是术前未用而术中追加用药的6例患者，与不用药相比差别不大[6]。本次调查还发现手术时间超过3 h而未追加药物的患者有9例，这样就很难保证维持组织内有效的血药浓度，达到预防用药的目的。

3.4 预防用药疗程过长

使用抗菌药物预防术后感染，按规定不得超过24 h，个别情况可延长至48 h[1]。手术后继续长时间使用抗菌药物与手术开始前一次足量用药相比，并不能进一步降低手术后感染发生率[7]。而且，术后用药时间过长，不但不能有效预防感染，还容易导致耐药菌的产生及发生不良反应，也额外增加了患者经济负担。本次调查发现，273例病历中预防用药不超过24 h的只有61例，占22.3%；用药时间在24～48 h之间的有42例，占15.4%；大于48 h的有170例，占62.3%。在超过24 h用药的212例中，只有21例显示有延长用药时间的指征，可见大多数均存在用药超时现象。

3.5 用法用量不合理[8]

根据药代动力学特点，β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等为时间依赖性抗菌药物，应每日多次给药，才能维持稳态血药浓度，每日1次给药达不到预防或治疗用药目的；喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物，可每日给药1次。本次调查中发现，部分医生未按照以上用药原则，习惯每天1次给药。如注射用阿莫西林／舒巴坦钠，每日1次，每次4.5 g，正确使用应为每日4.5～6 g，分2～ 3次给药。

3.6 更换药物无依据[9]

抗菌药物更换使用应根据病原学检查结果并结合个体用药疗效来决定。本次调查病例中，发现有70例更换使用了抗菌药物。如头孢唑啉换成头孢他啶，青霉素换成头孢哌酮／舒巴坦，青霉素换成左氧氟沙星等，其中只有2份病历有药敏试验。

3.7 联合用药不规范

联合用药指征是单用一种抗菌药物不能控制的严重感染，联合用药后以增强抗菌药物抗菌能力，扩大抗菌谱，提高临床抗菌治疗效果，因此，清洁手术切口无需联合使用抗菌药物。从本次调查的273份病例中有15例联用了抗菌药物，主要为11例β-内酰胺类+硝基咪唑类，3例β-内酰胺类+大环内酯类，1例克林霉素磷酸酯+甲硝唑。据文献报道[10]，围手术期使用抗菌药物品种越多，术后感染率越高。

综上所述，我院3种清洁手术围手术期预防应用抗菌药物存在诸多不合理、不规范现象，这不但浪费宝贵的医药资源，增加患者的经济负担，而且还会造成细菌耐药性和不良反应的增加，甚至对患者的健康和生命安全造成影响，亟需引起有关部门和广大医师的高度重视，采取有效措施，促进临床合理用药。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发[2004]285号.2004-08-19.

[2]卫生部.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知.卫办医政发[2009]38号.2008-03-19.

[3]刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理[M].北京：军事医学科学出版社，2000：314-325.

[4]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)[J].中华外科杂志，2003，41(7)：552.

[5]张丽华，于庆萍，孟昭彦，等.G－菌的耐药性与抗菌药物使用量的相关分析[J].中国抗感染杂志，2006，13(3)：51-52.

[6]黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则[J].中国实用外科杂志，2001，21（1）：4.

[7]中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南 [J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596.

[8]孙言才，史天陆，姜玲，等.104例清洁手术围预防使用抗菌药物的合理性评价 [J].中国医院药学杂志，2009，29（13）：1129-1131.

[9]李文艳，顾智淳，姚佳晨，等.841例围手术期患者预防性应用抗菌药物合理性分析 [J].中国药房，2008，19（35）：2740-2741.

[10]陆利生，陆云飞，廖清华，等.规范化围手术期抗菌药物的临床应用[J].广西医科大学学报，2001，18(1)：77-79.