韩利军 闫世明 赵云红 庞玉林 孙力

(长春市传染病医院 长春 130123)

20例成人耐药结核性脑膜炎临床观察

韩利军 闫世明 赵云红 庞玉林 孙力

(长春市传染病医院 长春 130123)

目的分析成人耐药结核性脑膜炎(结脑)的临床特点>。方法对2008年1月—2008年12月住院的20例成人耐药结脑病例进行回顾性分析>。结果20例脑脊液结核分枝杆菌培养阳性中,耐单药者10例,多耐药者6例,耐多药(MDR)者 4例。耐药结脑病情危重,合并意识障碍者10例(50%),合并高颅压者18例(90%),脑脊液常规生化及细胞学符合典型结脑特点,脑膜脑炎8例(40%),脑脊髓膜炎4例(20%)。抗结核并辅助激素和脱水药物治疗好转19例,死亡1例。结论耐药结脑经早期抗结核并辅助治疗,疗效满意。

结核,脑膜;抗药性,多种,细菌

我国是全球22个结核病高负担国家之一,同时也是耐药结核病疫情较重国家之一。结脑作为结核病最严重的一种类型,目前耐药情况文献报告较少。我院2008年1月—2008年12月对131例成人结脑患者脑脊液标本进行了BacT/ALERT3D结核菌快速培养并进行了耐药测定,培养阳性标本为27例,阳性率 20.6%(27/131),其中显示耐药为20例,耐多药MDR-TB[1]4例,现将20例成人耐药结脑临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例耐药的患者中,男性11例,女性9例,平均39.2岁,其中18～29岁10例,30～59岁7例,60岁以上3例。合并血行播散性肺结核4例,继发性肺结核8例,结核性胸膜炎2例,其中2例为复治。另7例非耐药患者均为初治。

1.2 诊断标准 耐药结核性脑膜炎的诊断依据是脑脊液标本经BacT/ALERT3D结核菌快速培养证实有结核分枝杆菌生长,并经耐药测定提示有一种或一种以上对抗结核药耐药。

1.3 临床表现 20例患者均以发热、头痛及呕吐为主要表现(表1)。

1.4 脑脊液细胞学检测方法 应用第四军医大学研制的FMU-5微型脑脊液细胞玻片离心沉淀器进行脑脊液细胞收集,采用迈-格-姬氏染色法进行染色,然后在100倍光学显微镜下观察细胞的形态。

1.5 治疗方法

1.5.1 抗结核治疗 本组患者均给予抗结核治疗,耐药测定结果回报前均采用H REZ方案治疗1个月,耐药测定结果回报后,根据耐药情况制定个体化的抗结核治疗方案,方案中由含未用过的药物和3种敏感药物在内的4～5种药物组成[2],总疗程根据治疗效果达2～3年。具体药物选择及用法：每日异烟肼(H)0.8 g,利福平(R)0.45 g,链霉素(S)0.75 g,乙胺丁醇(E)0.75 g,吡嗪酰胺(Z)1.5 g,对氨基水杨酸异烟肼(Pa)0.6～1.2 g,丙硫异烟胺(Pt)0.6 g,丁胺卡那(A)0.4 g,左氧氟沙星(V)0.6 g。

1.5.2 地塞米松治疗 根据具体情况初始剂量10～30 mg/d晨间1次静滴,视病情恢复情况减量、停用,总疗程1～1.5个月[3]。

1.5.3 药物脱水降颅压治疗 根据脑脊液压力、脑水肿或脊髓水肿程度应用20%甘露醇、10%复方甘油及速尿静滴或静注。

1.5.4 放脑脊液并鞘内注药治疗[4]腰椎穿刺术成功后,先放出脑脊液3～30 ml然后鞘内注入异烟肼0.1 g,地塞米松5 mg,玻璃酸酶1 500u。

2 结果

2.1 脑脊液压力、常规生化、ADA及细胞学 见表2、3。

2.2 PPD、结核抗体检查试验 20例患者PPD试验一般阳性3例;血结核抗体阳性5例,其余均为阴性。

2.3 头颅CT 异常8例,其中脑实质内片状低密度阴影6例,同时伴有脑室扩张4例。

2.4 头颅MRI 异常13例,其中片状异常信号影6例。脑实质内多发混杂信号伴有环形强化1例。脑干异常信号影1例。侧脑室扩张2例,伴有三脑室扩张1例,各脑室均扩张2例。

2.5 20例患者仅2例曾经患继发性肺结核,分别应用异烟肼、利福平6和3个月。脑脊液测定的耐药情况见表4。

表1 20例患者临床表现

表2 20例患者脑脊液压力、常规生化及ADA

表3 20例患者脑脊液细胞学

表4 20例患者耐药情况

2.6 疗效及结果 经积极治疗,19例患者病情明显好转,临床症状减轻或消失,脑脊液压力及常规生化好转或恢复正常,1例患者治疗56天病情未见好转发生脑疝死亡。

3 讨论

从本文的资料可以看出,结脑患者耐药情况较为严重,培养阳性27例标本中,显示耐药20例。20例患者中耐单药者10例,多耐药者6例,MDR者4例。一线抗结核物药中,耐链霉素仅1例,是否与实施DOTS策略以来,由于链霉素患者依从性较差,应用较少有关。耐药率较高达74.1%,特别是已经出现耐二线药物左氧氟沙星病例,说明本地区已经出现了耐药结核病的流行与传播,和不规范抗结核治疗及喹诺酮类药物滥用有直接关系。

本文资料显示,耐药结脑患者中高发年龄以18～29岁的青年居多(50%),应该值得注意。耐药结脑病情较重,症状体征较典型,合并意识障碍者10例(50%),20例患者均有明显的结核中毒症状及脑膜刺激征。腰椎穿刺提示,高颅压者 18例(90%),脑脊液常规生化及ADA均符合典型结脑样改变,脑脊液细胞学呈典型混合性细胞学反应[5]。本组病例中脊髓受累4例,影像学提示,脑实质受累10例,说明耐药结脑以脑膜脑炎及脑脊髓膜炎为主,20例患者中未见不典型结脑病例。

耐药结核病治疗是临床较为突出的难题之一,有文献报道耐药结脑存活率仅63.6%[6],本组资料结果提示在积极调整抗结核治疗方案的同时,辅助适宜剂量激素、腰穿放脑脊液并鞘内注药治疗,大部分患者治疗有效,病情均有不同程度的缓解,只有1例死亡,为MDR病例,其余的3例MDR病例取得较好疗效。我们采用高剂量异烟肼,但治疗过程中未出现明显的不良反应,可能和同时给予保肝及营养神经治疗有关,由于到目前为止患者疗程大部分没有结束,最终疗效尚在观察中。

本研究脑脊液结核菌培养是采用BacT/ALERT3D结核菌快速培养法,阳性率为20.6%(27/131),它是一种表型检测方法,并未与传统的罗氏培养平行比较,存在缺陷,故有一定局限性,但是罗氏培养要求时间太长,不能满足临床需要。本研究仅20例样本,病例较少,虽然不能完全反映结脑真实耐药情况,但已经提示结脑的耐药程度,今后应加强和完善结核病控制策略,注意抗结核药物的规范使用,防止二线抗结核药物的滥用,同时加快对结核菌快速培养方法的研究及抗结核新药的开发,以进一步全面了解结脑的耐药情况和为临床耐药病例提供更多可供选择的抗结核药物。

[1]WHO/1UAT LD：Global working Group on Autituberculosis Drug Resistance Surveillance.Guideliness for surveillance of drug resistance in tuberculosis 1997.Geneva：WHO,1997,216.

[2]中华医学会编著.临床诊疗指南结核病分册[M].北京：人民卫生出版,2005,83.

[3]闫世明,孙秀娟,邹志艳,安龙浩,王林,赵红艳,韩利军,逯淑云,周善德.不同剂量地塞米松治疗结核性脑膜炎对比观察[J].中华结核和呼吸杂志,1995,18：236.

[4]闫世明,于关成,王莉,韩利军,李锦.放脑脊液治疗结核性脑膜炎并高颅压的临床探讨[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22：687.

[5]Tatomirovic Z,Bokun R,Trajkovic Z.Cytologic Characteristics of cerebrospinal fluid in patients with serous meningitis causd by enteroviruses,mumps virus or Koch,sbacillus[J].Vojnosanit Pregl,1995,52(4)：349-354.

[6]唐金涛,逄淑芬.脑脊液结核菌培养耐药性测定32例临床分析[J].中外医学研究,2009,7：188.

Clinical observation of 20 adult patients with tuberculous meningitis caused by drug-resistant Mycobacterium tuberculosis

Han Lijun,Yan Shiming,Zhao Y uhong,Pang Y ulin,Sun Li
Changchun Infectious Hospital,chanchun130123,China

ObjectiveTo analyze the clinical features of adult tuberculous meningitis(TBM)caused by drug-resistant mycobacterium tuberculosis.MethodsWe analyzed retrospectively 20 adult cases with tuberculous meningitis,caused by drug-resistant mycobacterium tubreculosis,hospitalized from January 2008 to December 2008.ResultsOf 20 cases with culture positive from cerebrospinal fluid(CSF),10 cases were monodrug-resistant,6 cases were polydrug-resistant,and 4 cases were multidrug-resistant tuberculous meningitis.The condition of patients with drug-resistant TBM were serious.Of 20 cases with drug-resistant TBM,there were 10 cases complicated with disturbance of consciousness and 18 cases complicated with high intracranial pressure.The results of routine and biochemistry from CSF showed classical characteristics of TBM.There were 8 cases with meningoencephalitis and 4 cases with cerebrospinal meningitis.Antituberculous therapy combined with dexamethasone and dehydrant agents brought a satisfactory efficacy,except one case died.ConclusionDrug-resistant TBM should be given antituberculous therapy combined with adjunctive therapy earlierly and gets a satisfactory efficacy.

tuberculosis,meningeal;drug resistance,multiple,bacterial

Han Lijun(hanlijun1970@yahoo.cn)

韩利军((hanlijun1970@yahoo.cn)

2009-10-18)

(本文编辑：范永德)