冯英璞 张桂芳 刘东苗 行 君 张婧爽

[摘要] 目的:探讨下肢动脉硬化闭塞症介入术后并发症的观察重点及措施。方法:对138例下肢动脉硬化闭塞症患者,将血管成形、内支架置入、血栓及斑块旋切、溶栓、血栓抽出等介入治疗术后出现的并发症进行分类、分析,针对性实施护理。结果:本组138例患者有32例出现术后并发症,其中穿刺部位巨大血肿9例、下肢过度灌注综合征2例、假性动脉瘤3例、消化道出血3例、支架内急性闭塞4例、支架再狭窄10例,造影剂迟发型变态反应1例,占手术的23.2%。结论:下肢动脉硬化闭塞症介入治疗并发症发生率较高,认真细致的观察护理,及早发现问题,及时地采取有效的措施对疾病的预后非常关键。

[关键词] 动脉闭塞;介入放射學;并发症;护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-098-02

下肢动脉硬化闭塞症(preipheral arterial disease,PDA)是一种退行性病变,是大、中动脉的基本病理过程,主要是细胞、纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积,在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化,在周围血管疾患中,动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变,几乎大部分都是由动脉硬化所引起。患肢有发冷、麻木、疼痛,间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现,严重的肢体缺血症状影响生活质量[2]。笔者对138例患者介入术后所出现的并发症进行密切观察与护理,效果较为显著。现将资料归纳如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料对本院2007年10月～2009年6月收治入院的138例确诊为下肢动脉硬化闭塞症的患者进行体格检查,单侧下肢阳性体征者97例,双侧肢体阳性体征者41例,均进行了下肢动脉造影检查。结果显示:单侧肢体动脉病变81例,双侧下肢动脉病变57例。采用不同的手术方法行血管内介入治疗,男116例,女22例,年龄36～82岁,平均62.8岁。合并有高血压91例、糖尿病57例、吸烟82例、高血压及糖尿病47例、血脂增高101例。

1.2介入治疗方法

138例患者根据造影检查结果,针对血管狭窄或闭塞病变分别采取不同的介入治疗方式。血管入路:同侧股动脉下行入路28例,同侧股动脉上行入路19例,对侧股动脉入路62例、经肱动脉入路18例、腋动脉入路11例。 血管成形(PTA)22例,内支架置入(PTA+Stent)73例、血栓及斑块旋切21例(单纯血管内旋切或血管内旋切+Stent)、血管内溶栓治疗14例、血栓抽除8例。

2 结果

138例患者术后出现并发症32例,占23.2%,其中穿刺部位血肿9例,占6.5%,其中5例立即请外科行血肿清除术后痊愈,4例局部行“8”字绷带加压包扎后治愈;假性动脉瘤3例,占2.2%,在彩超引导下均行凝血酶注射术后治愈;下肢过度灌注综合征2例,占1.4%,其中切开减压1例,截肢1例;消化道出血3例,占2.2%,均停止抗凝,进行止血,治愈;支架内急性闭塞4例,占2.9%,均进行置管溶栓,3 d后治愈;支架再狭窄10例,占7.2%,其中切割球囊成形2例,球囊成形7例,支架内支架置入1例;造影剂迟发型变态反应1例,占0.7%,抗过敏治疗后治愈。死亡2例。

3 并发症观察与护理应对措施

3.1术前充分评估

针对患者术前焦虑、恐惧等心理,采应主动与患者沟通,以增加其对手术治疗的信心,获得最大程度的配合。针对吸烟患者劝其戒烟,以减少烟碱和尼古丁对血管的刺激;判断下肢功能情况,肢体的温度、疼痛、动脉搏动及血液循环情况;有糖尿病者给予饮食指导并适当药物治疗,定时监测血糖,使空腹血糖稳定在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。对有高血压者定时监测血压和服用降压药物,使血压控制于140/90 mmHg以下。PDA介入治疗术后密切观察出血的情况,因该病术前、中、后均要使用抗凝药物,及时准确地应用低分子肝素钙、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝剂。对于心动过缓、阿托品激发试验心率低于60/min者术前安置临时心脏起搏器。针对老年患者,除行常规检查外,进行肺功能、下肢动脉血管造影或CTA检查及ABI指数等协助医生排除手术禁忌证。

3.2 穿刺部位血肿

138例患者术后出现血肿9例,这可能与术中的全量肝素化及动脉双透壁穿刺有关,占并发症的6.5%,及时进行处理。其中4例局部行“8”字绷带加压包扎;5例立即行外科血肿清除术后治愈。因此,术后穿刺部位的加压、包扎、肢体制动及观察处理尤为重要。

3.3 假性动脉瘤的观察

介入术后穿刺点局部的观察,重点在于区别血肿与假性动脉瘤,及时发现假性动脉瘤,防止动脉瘤破裂引起大出血。如果护士在观察中摸到穿刺点局部有搏动性肿块或闻及明显的血管杂音,应及时告知医师,立即行彩超进行明确诊断。138例手术患者,术后经过细致观察,发现股动脉穿刺处假性动脉瘤3例,及时在彩超引导下均行凝血酶注射术,治愈出院。

3.4 警惕缺血和过度灌注综合征的发生

PDA介入治疗术后密切观察患者的患肢肿胀情况、精神状态、呼吸、尿量,准确记录24 h出入水量,并监测电解质及肾功能变化,确保水电解质及酸碱平衡。下肢过度灌注综合征为血管闭塞性病变开通术后严重的并发症,术后护士重点观察患肢特别是前臂或小腿有无疼痛、压痛、肿胀等[3],如肿胀说明有缺血后过度灌注综合征发生,应及时切开肢体筋膜,减轻组织水肿对血管压迫,避免肢体缺血坏死。本组出现2例,占并发症的1.4%,其中1例导致截肢,另1例行外科局部切开减压后愈合。

3.5 再栓塞的护理

护士密切观察患侧肢体颜色、温度、感觉、肿胀等情况,并对患者术前、术后进行对比,详细询间疼痛部位及其他变化,及时报告医师立即行超声多普勒检查,以排除是否发生再次栓塞。本组有4例(2.9%)患者术后支架内急性闭塞 ,均立即行置管溶栓,3 d后治愈出院);有10例(7.2%)患者术后出现支架再狭窄,其中2例行切割球囊成形术,7例行球囊成形术,1例支架内支架置入术,均取得了良好的临床疗效。

3.6 警惕心力衰竭、消化道出血及造影剂过敏的观察

本组死亡2例,1例为糖尿病合并下双肢动脉硬化闭塞患者,术中患者下肢疼痛难忍,心率快,血压不稳定,用止痛药及对症处理效果差,手术时间超过4 h,患者于术后5 h合并心力衰竭死亡。另1例下肢动脉闭塞段较长且动脉硬化严重,因手术创伤大、时间过长,患者于术后1 h因心力衰竭死亡。另外,术后要严密监测出凝血时间,防止出血并发症的发生,特别是脑出血或消化道出血。本组出现3例消化道出血(2.2%),均经停止抗凝、止血,治愈出院。出现1例造影剂迟发型变态反应1例(0.7%),抗过敏治疗后痊愈。

4 讨论

有文献报道穿刺部位血肿出现率达38.2%[4]。本组出现血肿9例,占并发症的6.5%。穿刺点加压包扎、肢体制动、严密观察及心理护理是预防穿刺点出血的重点。针对介入新知识、新技术,患者了解不够,护士要及时向患者及家属详细讲解、反复沟通,认真观察,及时处理,细心护理,取得患者积极配合是减少并发症的关键。

另外,观察中发现血肿借助于彩色多普勒超声能够及早明确诊断。对于假性动脉瘤及动静脉瘘彩色多普勒超声能作出明确的诊断,并能对后续的临床治疗提供治疗依据,故可作为首选的检查方法[5]。

支架内再狭窄是血管内支架置入术后常见的并发症,且出现率较高,有文献报道出现率约24%,支架内再狭窄主要与内膜的过度增生有关[6]。据文献报道[7-8]85.7%的患者发病年龄大于50岁,急性下肢动脉栓塞患者往往伴有心脏疾患,且好发于老年人。84.4%的发病原因为心源性,有很高的死亡率。下肢动脉硬化闭塞症介入术术后并发症发生率较高,此类患者往往临床症状表现在“腿”上,而事实上危险在“心”上,因此,护理人员在术前应高度重视,严格进行生命体征的监测,观察病情变化,控制血压,纠正心力衰竭,防止新的栓子脱落导致心、脑、肺等器官栓塞。

本组出现2例过度灌注综合征,其中1例导致截肢,另1例行外科局部切开减压,可能与术前手术适应证的选择有关。术前充分评估患者的病情和患肢的情况,严格掌握介入治疗的适应证和禁忌证,术后护士严密观察心、肺、肾的功能及患肢的肿胀、温度、疼痛及血液循环情况,及早发现问题,及时采取措施是减少并发症发生的关键。

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(收稿日期:2010-02-24)