夏莺 郭韶梅 吴晓琴

（江西省人民医院 南昌330006）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期是导致慢性阻塞性肺疾病患者发病和死亡最常见的原因。目前认为，COPD是不完全可逆性气流受限为特征的慢性气道炎症，因此抗炎治疗成为COPD治疗中一个重要的方面。研究表明，急性期糖皮质激素能够更快地改善临床症状。但哪些COPD急性加重期患者能从全身短期应用糖皮质激素治疗中获益更多，尚无定论。本文旨在探讨COPD急性加重期患者对糖皮质激素治疗有反应的决定因素。

1 资料及方法

1.1 研究对象 40例COPD急性加重期患者均为我院2006年1～12月住院患者，所有病例均符合中华医学会呼吸病学分会2002年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南标准[1]，排除有充血性心力衰竭、肺结核、恶性肿瘤、支气管扩张症、支气管哮喘等其他疾病者。男23例，女17例，年龄55～85岁。根据第一秒钟用力肺活量占预计值比例 (FEV1%)分级，II级29例，III级11例。

1.2 治疗方法 所有患者常规给予吸氧、抗感染、平喘(氨茶碱、特布他林)及祛痰等治疗。在常规治疗基础上，再给予地塞米松5mg静滴，1次/d，连用3d，停用后改强的松30mg口服，1次/d，连用3d后逐渐减量至停用，疗程10～14d，并加用奥美拉唑、硫糖铝抑酸护胃。同时观察有无高血糖、高血压、胃肠不适、电解质紊乱、口咽部霉菌感染等副反应。

1.3 实验方法

1.3.1 呼吸困难及运动耐力评定 (1)呼吸困难分级：采用英国医学研究委员会呼吸困难量表评价[2]。0级：除非剧烈活动,无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难，不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。(2)运动耐力指标：采用 6min步行距离测定。0级：≥350m；1级：250～349m；2级：150～249m；3级：≤149m。

1.3.2 痰标本的收集和处理 患者清晨漱口后咳痰，弃置第一口痰液，用无菌干燥塑料杯留取深部痰液，涂片镜下观察，如鳞状上皮细胞占有核细胞比例＜20%，认为符合痰液标准。计量痰液，加入等量0.1%二硫苏糖醇(DTT)溶液，玻棒轻搅拌，使痰液充分混匀呈均匀状态，4℃3 000r/min离心10min，留取上清液，-30℃保存待测IL-8和ECP浓度。

1.3.3 痰液中白细胞总数、嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞计数 取痰液加入等量0.1%DTT溶液，37℃下孵育30min，离心后弃上清，再用等量生理盐水混合，制片后染色，光镜下行细胞计数和分类，计嗜酸性粒细胞比例(E%)、嗜中性粒细胞比例(N%)。

1.3.4 痰中ECP检测 采用荧光免疫法，用Pharmacia CAP变应原检测系统(Kabi Pharmacia，瑞典，灵敏度 2μg/L，测定范围 2～200μg/L)检测。

1.3.5 痰中IL-8的检测 IL-8检测试剂盒(双抗体夹心ELISA法)购自北京邦定泰克生物技术有限公司，灵敏度：最小可测值达31pg/mL。按说明操作。

1.3.6 肺功能的测定 在留取痰液24h内使用床边肺功能仪测定肺功能指标。

2 结果

2.1 呼吸困难、运动耐力及肺功能疗效 治疗后呼吸困难评分及运动耐力评分较治疗前下降＞20%，为治疗显效；10%～20%为有效；＜10%为无效。治疗后FEV1%较治疗前升高＞20%，为治疗显效；10%～20%为有效；＜10%为无效。全身皮质激素治疗后，呼吸困难分级评分、运动耐力评分及肺功能均有不同程度的改善。临床疗效见表1。

表1 不同观察指标对糖皮质激素治疗效果的判定 例

2.2 痰液炎症因子含量及细胞分类比例比较 三种观察指标结果均一致的病例，代表真正显效、有效或无效的病例。不同疗效组痰液IL-8、ECP含量及嗜酸性粒细胞百分比与糖皮质激素治疗的效果呈正相关，相关系数分别为0.63、0.58、0.66；而嗜中性粒细胞百分比则与糖皮质激素治疗的效果无关。见表2。

表2 不同疗效组痰液炎症因子含量及细胞分类比例的比较 (±S)

表2 不同疗效组痰液炎症因子含量及细胞分类比例的比较 (±S)

注：与无效组比较，*P＜0.05；与有效组比较，△P ＜0.05。

IL-8(ng/L) ECP(μg/L) E% N%显效 736.2±210.5*△ 148.9±69.2*△ 5.5±3.0*△ 41.6±8.0有效 552.6±185.8* 96.6±63.7* 4.3±2.7* 44.2±3.7无效 405.3±229.7 41.3±11.1 2.3±2.7 39.4±4.8

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病以呼气流速受限为特征，不完全可逆，呈进行性发展。每一次发作可加重肺功能的损害，引起一系列并发症，严重时危及生命。故使急性症状得到尽快控制是治疗的关键问题。目前认为COPD的病理表现以慢性炎症为特征。细胞类型以巨噬细胞、中性粒细胞为主，数量多于正常人呼吸道中的细胞数，可伴有嗜酸性粒细胞的增多。1980年，Albert等发表了糖皮质激素用于治疗COPD急性期的文献[3]。此后20余年，人们在这方面做了许多工作，大量的事实证明COPD急性期在标准治疗的基础上加用糖皮质激素能够更快地缓解症状[4～6]。因此，糖皮质激素在治疗COPD中的作用是肯定的。

一般认为，糖皮质激素改善COPD急性加重期患者肺功能一方面与减少嗜酸性粒细胞数量相关，更主要一方面与减少渗出、水肿、中性粒细胞浸润，减少气道分泌物，从而改善肺功能相关。然而，哪些COPD急性加重期患者能从全身短期应用糖皮质激素治疗中获益更多呢？Mapp研究发现，约10%的有哮喘特征的COPD急性加重期患者，经短期使用糖皮质激素治疗后，肺功能明显改善[7]。Pavord等的研究结果也显示，某些COPD患者的气道炎症细胞除嗜中性粒细胞增多外，尚有巨噬细胞和嗜酸性粒细胞增多，痰液中嗜酸性粒细胞增多组COPD患者，糖皮质激素治疗可明显缩短呼吸困难的缓解时间[8]。本研究以COPD急性加重期患者为研究对象，静脉短期应用地塞米松治疗，治疗前收集诱导痰液，对痰液中的炎性细胞进行分类，并分析痰液中IL-8及ECP的含量。结果显示痰液中嗜酸性粒细胞、IL-8及ECP增多的COPD急性加重期患者，可从糖皮质激素治疗中获益更多。从而为临床上更安全、合理、有效、经济地使用糖皮质激素提供一定的参考。

[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8)：453-460

[2]Celli BR,Macnee W.ATS/ERS Task force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J,2004,23(6):923-946

[3]AlbertRK,Martin TR,Lewis SW.Controlled clinicaltrialof methylprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency[J].Ann Intern Med,1980,92(6):753-758

[4]Niewoehner DE,Erbland ML,Deupree RH,et al.Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med,1999,340(25):1 941-1 947

[5]Sayiner A,Aytemur ZA,Cirit M,et al.Systemic glucocorticoids in severe exacerbations of COPD[J].Chest,2001,119(3):726-730

[6]Davies L,Angus RM,Calverly PMA.Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a prospective randomized controlled trial[J].Lancet,1999,354(9177):456-460

[7]Mapp CE.Inhaled glucocorticoids in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med,2000,343(26):1 960-1 961

[8]Pavord ID,Pizzichini MM,Pizzichini E,et al.The use of induced sputum to investigate airway inflammation[J].Thorax,1997,52(6):498-501