李 晖,晏春丽,朱姝娟,雷 俊

“stigma”译为羞辱或污名,是由社会学家 Golfman于1963年提出。中国学者管健经将其定义为:社会对某些个体或群体的贬低性、侮辱性的标签,它使个体或群体拥有了(或被相信拥有)某些被贬抑的属性和特质,这些属性或特质不仅使被污名者产生自我贬损心理,亦导致了社会对其歧视和不公正的待遇[1]。根据此概念框架,羞辱的来源可分为外源性和内源性。本研究中内源性羞辱用自我羞愧感表示,外源性羞辱用被歧视感表示。国外女性不孕症患者的羞辱感问题已经引起广泛重视[2-4],国内关于羞辱感的研究大多集中于艾滋病、肝炎、精神疾病等患者[1]。国外研究显示:不孕症患者羞辱感的产生与疾病自身特点和社会文化环境密切相关;羞辱感可影响社会交流,降低社会支持,与不良心理应激密切相关[2-4]。因此,本研究重在讨论在我国文化背景下,不孕女性患者羞辱感存在情况,羞辱感与焦虑抑郁状态影响心理的中介因素的相关关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机整群抽样方法,随机抽取湖南省 3家三级甲等医院 (湘雅三医院、湘雅医院和湖南省妇幼保健院)。研究对象为 2008年 5—8月在以上 3家医院妇产科病房住院的患者。纳入标准:符合世界卫生组织不孕症诊断标准(男女双方同居 1年,未采取避孕措施而不能怀孕者)、女性住院患者、家中无子女、意识清楚、愿意配合者。排除合并肿瘤及其他肝肾心脏等系统疾病患者。本研究共发放问卷 230份,收回有效问卷 211份,有效率 91.7%。211例女性不孕症患者年龄 19～46岁,平均 (29.15±4.37)岁。民族:汉族194例 (91.9%),其他 17例 (8.1%);文化程度:小学及以下 18例 (8.5%),初中 118例 (55.9%),高中 42例(19.9%),大学及以上 33例 (15.6%);职业:农民 71例(33.6%),工人 20例 (9.5%),教师 13例 (6.2%),公务员8例 (3.8%),医务人员 4例 (1.9%),其他 95例(45.0%);不孕症确诊时间 1～209个月,平均 (33.97±38.97)个月;原发不孕 122例 (57.8%),继发不孕 89例(42.2%)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况问卷 包括年龄、文化程度、职业、收入、居住地、是否独生子女、家庭类型等。

1.2.2 疾病相关情况问卷 包括不孕时间、不孕类型、疾病相关被歧视感、自我羞愧感等。关于疾病相关被歧视感、自我羞愧感的问题,首先通过二分类选项确定患者有无上述感觉。如果无,设定得分为 0;如果有,采用语意区别量表的制定方法,设立数字 1～7表示上述感觉由小到大的程度,得分为相应数字值。被歧视感和自我羞愧感得分范围为 0～7分。羞辱感得分为被歧视感得分和自我羞愧感得分之和,得分范围 0～14分,分值越高羞辱感越强。

1.2.3 社会支持评定量表[5](social support rating scale,SSRS) 包括 10个条目,分客观支持、主观支持、社会支持利用度三个维度,得分越高表示社会支持水平越高。本研究中该量表的 Cronbach′sα系数为 0.777。

1.2.4 家庭关怀度量表[6](family,APGAR) 由张作记修订,主要测定调查者对家庭功能的满意程度。量表包括5个因子,即:适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度。5个因子均采用 3分制评分法,得分越高表明家庭该项功能越良好。本研究中该量表的 Cronbach′sα系数为 0.813。

1.2.5 简易应对方式问卷[5](simplified coping style questionnaire,SCSQ) 该问卷由积极应对方式 (条目 1～12)和消极应对方式 (条目13～20)两个维度组成,共 20个条目。积极应对维度和消极应对维度分别计分。本研究中测得总量表、积极应对分量表、消极应对分量表的 Cronbach′sα系数分别为0.734、0.768和 0.621。

1.2.6 焦虑自评量表[5](self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表[5](self-rating depression scale,SDS) 反映患者焦虑/抑郁状态的有关症状及其严重性和变化,两量表分别包括 20个项目,每个项目按 1～4级评分,最低为 20分,最高为 80分。得分越高焦虑/抑郁程度越高。本研究中两量表的 Cronbach′sα系数分别为 0.830和 0.829。

2 结果

2.1 女性不孕症患者羞辱感状况 211例女性不孕症患者中有羞辱感者 146例 (69.19%),有自我羞愧感者 112例(53.08%),有被歧视感者 105例 (49.76%)。存在被歧视感的 105例患者在选择歧视来源时,有48例 (45.71%)选择家人,有 83例 (79.05%)选择邻居,有 19例 (18.10%)选择同学或朋友,有 21例 (21.00%)选择同事;有 58例(55.24%)选择了 2种以上来源。

2.2 不同特征患者羞辱感比较 根据患者年龄、文化程度、职业、家庭月均收入、结婚时间、居住地、家庭类型、是否独生子女、不孕时间、不孕类型等不同特征对 211例不孕女性分组。不同居住地和不同不孕时间患者羞辱感存在率间差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 1),其他各分组均无差异。对不同居住地组进行两两比较 (检验水准 α′为 0.0125),显示农村组与城镇组、城镇组与城市组羞辱感存在率差异均无统计学意义(χ2值分别为 1.132和 3.128,P值分别为 0.287和 0.077);农村组与城市组羞辱感存在率有差别 (χ2=9.495,P=0.002)。

表 1 不同居住地和不同不孕时间患者羞辱感存在率比较Tab le 1 Different stigma rate ofpatients in different residencesorwith different infertile course

2.3 有羞辱感患者与无羞辱感患者各量表评分比较 以有无羞辱感对 211例不孕女性进行分组,分为有羞辱感组和无羞辱感组。对 2组患者各量表得分进行方差齐性检验,除社会支持总分的方差不齐外 (P＜0.05),其余各量表得分方差齐 (P＞0.05)。经两独立样本 t检验或 Mann-Whitney检验显示,2组患者在社会支持总分及各维度得分、家庭关怀度得分、消极应对得分、焦虑得分和抑郁得分间差异均有统计学意义 (P＜0.05),积极应对得分间差异无统计学意义 (P＞0.05,见表2)。

表 2 有羞辱感组与无羞辱感组各量表得分比较 (±s)Tab le 2 Differences between stigma group and no-stigma group in social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

表 2 有羞辱感组与无羞辱感组各量表得分比较 (±s)Tab le 2 Differences between stigma group and no-stigma group in social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

注:*为 Z值,余检验统计量值为 t值

有羞辱感组(n=146)无羞辱感组(n=65)检验统计量值 P值社会支持总分 37.82±7.15 41.49±5.43 -3.363* 0.001主观支持 22.12±4.29 23.77±3.59 -2.698 0.008客观支持 8.64±2.75 9.68±2.54 -2.578 0.011支持利用度 7.05±1.79 8.05±1.86 -3.669 0.000家庭关怀度 6.62±2.28 7.94±2.15 -3.931 0.000积极应对 19.90±5.46 20.80±5.36 -1.115 0.266消极应对 10.66±3.91 9.08±3.43 2.827 0.005焦虑 36.80±8.10 30.15±7.05 5.721 0.000抑郁 42.01±7.67 35.63±8.59 5.377 0.000

2.4 羞辱感与各量表得分的相关分析 相关分析显示,羞辱感、被歧视感与社会支持、家庭关怀度、积极应对得分成负相关,与消极应对、焦虑、抑郁得分呈正相关;自我羞愧感与社会支持、家庭关怀度得分成负相关,与消极应对、焦虑、抑郁得分呈负相关 (见表3)。

表 3 羞辱感与各量表得分的 Pearson相关性分析Table 3 Pearson correlations of stigma and social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

3 讨论

在中国传统文化的影响下,传宗接代、延续子嗣的观念在中国民众心里已成为一种道德规范[7],成为一种普遍被接受的生育价值观。因此,不孕症患者会受到歧视、排斥,产生羞辱感。本调查表明,69.19%的不孕女性患者存在羞辱感,说明羞辱感问题在我国不孕女性患者中广泛存在。Donkor等[3]对加纳南部地区 615例不孕女性的调查显示,64%的患者存在羞辱感,本研究与之相近。存在被歧视感的 105例患者中有79.05%选择歧视来源于邻居;45.71%选择歧视来源于家人。说明邻居和家人是使患者感到受歧视的主要人群。

农村患者羞辱感发生率高于城市,一方面可能是因为农村居民整体文化水平较城市居民低,思想观念转变慢,受传统思想影响深[8],对疾病认知水平低,同时农村患者可能受家人及周围邻居评论、歧视现象较多,被歧视感也较强;另一方面可能是因为农村患者较难通过工作、提高自身社会地位等其他方式实现自我价值,从而更易产生羞辱感。Donkor等[3]也认为在传统文化环境下生活的患者对生育的重要性及其潜在意义更为关注,羞辱感更强。确诊不孕病程在 1年以内的患者羞辱感发生率少于 1年以上患者,原因可能是病程 1年以内的患者,很大程度上可以对外界隐瞒不孕诊断的事实;但是随着时间的延长,难以继续对外隐瞒,从而接受外界议论、歧视等现象逐渐增多,同时随年龄的增长,患者对孩子的期盼也加剧,不孕的事实日渐使患者感到自我价值降低,自我羞愧感增加。因此,医护工作者应加强保密意识和对患者的尊重意识,接待患者时避免使用使不孕患者感到羞愧或耻辱的言语;有条件的医院可在相关科室设立不孕患者咨询室或不孕患者交流室,加强对不孕患者的心理支持和健康教育。

有羞辱感的不孕女性社会支持及各维度得分、家庭关怀度得分低于无羞辱感组,羞辱感程度与社会支持和家庭关怀度得分呈负相关,与 Slade等[4]研究结果一致。由于羞辱感的存在,患者易于躲避各种与儿童、孕妇、性玩笑等有关的场合[2],缺乏与家属和周围人群的交流[9],降低了患者获取社会支持和体验家庭关怀度的水平。有羞辱感的不孕女性消极应对得分高于无羞辱感者,羞辱感程度与消极应对得分呈正相关,与积极应对得分呈负相关,说明有羞辱感组患者更易于采用消极应对方式来调节自身情感反应,如躲避、试图忘记、依靠别人、幻想等方式。羞辱感程度越强,患者越倾向于使用消极应对,越排斥积极应对方式。有羞辱感组焦虑、抑郁得分高于无羞辱感组,且羞辱感程度与焦虑、抑郁程度均成正相关,与 Slade等[4]研究结果一致,说明羞辱感越强,患者焦虑、抑郁心理愈严重。应激理论[10]和多项研究[4,11-15]显示:社会支持、家庭或婚姻关系、应对方式等是影响患者心理状态的中介因素,羞辱感不仅与患者心理直接相关,而且与以上心理中介因素等相关。

综上所述,不同居住地和不孕时间的患者羞辱感情况不同,增强不孕相关知识宣教,消除不良的传统生育观念的影响,减少人们对不孕症患者的歧视行为,减轻患者羞辱感,对缓解患者不良心理应激状态有重要意义。

1 管健.污名的概念发展与多维度模型建构 [J].南开学报 (哲学社会科学版),2007,5:126-134.

2 Linda M,Whiteford,Lois Gonzalez.Stigma:the hidden burden of infertility[J].Social Science＆Medicine,1995,40(1):27-36.

3 Donkor ES,Sandall J.The impactof perceived stigma and mediating social factors on infertility-related stress among women seeking infertility treatment in southern ghana[J].Social Science＆Medicine,2007,65:1683-1694.

4 Slade P,Neill CO,Simpson AJ,et al.The relationship between perceived stigma,disclosure patterns,support and distress in new attendees at an infertility clinic[J].Human Reproduction,2007,22(8):2309-2317.

5 汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册 (增订版)[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:122-124,127-131,194-196.

6 张作记.行为医学量表手册 [J].济宁:中国行为医学科学杂志社,2001,10(特刊):110.

7 李春霞.中国传统生育观念的形成及原因 [J].华北水利水电学院学报 (社科版),2008,24(3):77-80.

8 黄江涛,王奇玲,刘兴章,等 .不孕症夫妇心理状况及相关因素分析 [J].现代预防医学,2009,36(15):2889-1891,2895.

9 杨丽,董悦芝 .不孕症患者心理情况调查及护理干预措施 [J].郑州大学学报 (医学版),2008,43(3):600-602.

10 姜乾金.医学心理学 [M].北京:人民卫生出版社,2005:83-107.

11 Guz H,Ozkan A,Sarisoy G,et al.Psychiatric symptoms in turkish infertile women[J].Journal of Psychosomatic Obstetricsand Gynecology,2003,24(4):267-271.

12 Christianne MV,Jesper MJ,Smeenk Andrea,et al.Predicting emotional response to unsuccessful fertility treatment:a prospective study[J].Journal of Behavioral Medicine,2005,28(2):181-190.

13 James P,Berghuis,Annette L,etal.Adjustment to a dyadic stressor:a longitudinal study of coping and depressive symptoms in infertile couplesover an insem ination attempt[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,2002,70(2):433-438.

14 Terry DJ,Hynes GJ.Adjustment to a low-control situation:reexamining the role of coping responses[J].J Pers Soc Psychol,1998,74:1078-1092.

15 刘萍,李桂荣 .多囊卵巢综合征伴不孕患者促排卵治疗后子宫动脉及其分支血流动力学研究 [J].中国全科医学,2009,12(4):609.