杨云娜,顾 征,张向华,王光弟,李 彤,李明颖

(1首都医科大学附属北京朝阳医院西区,北京 100043;2首都医科大学附属北京友谊医院)

高血压脑出血(HICH)发病率高、致残率高、病死率高。影响HICH手术后死亡的因素有多种,对于死亡原因的分析将有助于改进外科治疗方法、提高HICH的生存率。回顾性分析我科 1998～2008年手术治疗后死亡的 124例 HICH患者的死亡原因,以提高手术治疗的成功率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 124例 HICH患者,男 92例、女 32例,年龄(62.34±12.19)岁。临床表现为清醒、嗜睡各 56例,昏迷 68例,其中出现一侧或双侧瞳孔散大、去脑强直等脑疝症状者 34例。

1.2 手术方法 骨瓣开颅血肿清除 48例,血肿穿刺 44例,脑室穿刺引流 22例,开颅加脑室穿刺引流4例,血肿穿刺加脑室穿刺引流 6例。超早期手术(≤7 h内)14例,早期手术(≤3 d)78例,延期手术(＞3 d)32例。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 10.0统计软件,采用 t检验、χ2检验等方法,以 P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡原因与住院时间 住院时间≤7 d死亡者 48例,其中死于中枢衰竭者 36例。住院时间 ＞7 d死亡者 76例,死于各种并发症者 54例。1周内死亡的主要原因是脑出血直接损伤引起的中枢衰竭,1周后死亡的主要原因是并发症。

2.2 死亡原因与昏迷 死于中枢衰竭的患者中昏迷者(GCS≤8分)38例,死于并发症的患者中昏迷者 30例(P＜0.05)。

2.3 死亡原因与出血量 中枢衰竭死亡患者出血量≥60 ml者 30例,而死于其他并发症者出血量≥60 ml者 24例(P＜0.05)。

2.4 死亡原因与并发症 多脏器功能衰竭(MOF)死亡患者幕上出血量(70.0±10.2)ml,肺部感染及其他并发症死亡患者(除外中枢衰竭死亡患者)的出血量(38.3±11.3)m l(P＜0.05)。

3 讨论

发病后意识状态可作为推断脑出血预后的关键或首要因素[1]。一般认为,术前意识障碍越重,手术效果越差,尤其伴有脑疝的深昏迷患者,术后死亡率增高。本组资料中,死于中枢衰竭的患者中昏迷者比例较多,表明昏迷患者更易出现中枢衰竭,这是因为发病后的意识状态能直接反映脑的损害程度,意识障碍越重,说明血肿对脑组织损害越严重,术后功能恢复越差,所以严格选择好病例对降低手术病死率起重要作用。但有些血肿体积较大的患者,尤其是老年人,由于脑萎缩,颅腔内可代偿的空间相对增大,入院时已采取降颅压的措施,意识障碍可能不严重,此时不能以意识状态判断预后,在具有一定血肿量的情况下,应争取病情在发展到深昏迷前尽早手术,对于已发展到深昏迷的应慎重选择。

一般认为出血部位越深,出血量越大,占位效应越明显,脑疝发生率越多,脑干和重要功能区损害越严重,病死率越高。本组资料表明出血量大的患者病情进展迅速,脑细胞的原发损害及脑干的不可逆性损害严重,是引起患者早期死亡的重要因素之一。研究认为出血破入脑室是影响预后的重要因素。但是脑室内出血只要采取适当的治疗可以显著降低病死率[2]。因此需要尽早行手术治疗清除血肿及脑室内积血,降低颅内压,改善脑血液和脑脊液循环,降低手术病死率。与保守治疗相比,早期手术治疗对自发性幕上脑出血并无明显疗效[3]。但有报道自 CT广泛应用开始,HICH的外科治疗病死率有所下降[4]。在患者脑组织尤其是脑干发生不可逆损伤之前清除血肿可降低病死率。临床医生必须根据患者具体情况,选择适当的术式清除血肿。

HICH患者多于发病后 1周内出现肺部感染,一旦发生感染,易出现发热、呼吸困难、感染中毒性休克,进而脑缺氧,加重脑水肿,加速死亡。有报道在脑卒中的患者中,肺部感染死亡率达 51.5%[5]。因而术后的 HICH患者必须加强呼吸道管理,反复做痰培养,结合细菌培养及药敏试验应用针对性较强的抗生素。目前有关于支气管灌洗治疗重症HICH并发肺部感染的研究[6],认为早期支气管灌洗能有效的控制肺部感染,改善患者的通气功能,为肺部感染患者提供了有效的治疗方式。

脑出血后应激反应引起全身炎症反应综合征被认为是 MOF的发病基础,而下丘脑—垂体—肾上腺轴系统损害,并由此导致的神经递质调节障碍、垂体激素增高是发生 MOF的直接原因。脑出血患者年龄越大,意识障碍越深,血肿越大,位置越深,MOF发生的可能性越大[7]。本组病例中发生 MOF的患者幕上血肿量更大,表明出血量大易发生 MOF。HICH患者手术后常发生急性肾衰、应激性溃疡、高热、癫痫、水电解质紊乱、酸碱失衡、肠麻痹等并发症,均会加重患者的病情,甚至直接导致患者死亡。因此避免肾脏损害、应用抑酸、止血、保护胃黏膜治疗,适当降温治疗,抗癫痫,保持内环境稳定,均有利于患者病情恢复,降低病死率。

综上所述,中枢衰竭是最主要的术后死亡原因之一,应该在患者入院时尽早明确诊断,将出血部位、出血量及意识状态等因素结合起来,准确评估患者病情,及时采取恰当的术式清除血肿及其他治疗,降低病死率。

[1]Martí-Fàbregas J,Belvís R,Guardia E,et al.Prognostic value of pulsatility index in acute intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2003,61(8):1051-1056.

[2]Yadav YR,Mukerji G,Shenoy R,et al.Endoscopicmanagementof hypertensive intraventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus[J].BMCNeurology,2007,7:1.

[3]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in intracerebral haemorrhage(STICH):a random ized trial[J].Lancet,2005,365(9457):387-397.

[4]Fernandes HM,Gregson B,Siddique S,et al.Surgery in intracerebral hemorrhage:the uncertainty continues[J].Stroke,2000,31(10):2511-2516.

[5]李度辉,饶文霖.急性脑卒中并发肺部感染的相关因素探讨[J].卒中与神经疾病,1999,6(4):239-240.

[6]廖圣芳,陈汉民,张银清,等.支气管灌洗治疗重症高血压脑出血并肺部感染的临床研究[J].实用临床医学,2003,4(3):30-32.

[7]赵利杰,逄涛,魏岗之.76例脑出血继发多器官功能衰竭死亡临床分析[J].内科急危重症杂志,2001,7(1):25-26.