于 婕,王 广,张 媛,张永珍,李海燕,郭丽君,高 炜,韩江莉

(北京大学第三医院,北京 100191)

病历摘要

患者男,57岁,主因“间断胸闷、胸痛 6 a,加重 2周”于2010年 4月 9日入院。6a前患者于活动中突发剧烈胸痛伴咽部紧缩感、大汗,持续 4 h不缓解,在当地医院诊断为“冠心病,急性下壁心肌梗死”,行急诊冠脉造影示右冠状动脉后降支(PDA)完全闭塞,回旋支(LCX)75%狭窄,予 PDA植入支架 1枚。术后规律服用冠心病二级预防药物 1.5 a。后自行停药。此后偶有胸闷发作,未就诊。2周前患者开始出现夜间胸痛,伴咽部紧缩感、出汗,每次持续 2～5 min,含服硝酸甘油 1～2min内缓解,反复发作,2～5次/d。为进一步诊治来我院。既往高血压病史 6 a,未规律用药；膜性肾病 6 a,曾于外地激素治疗 13周；否认糖尿病史,有吸烟史 20 a,10～20支/d。入院后予强化抗血小板、抗凝、硝酸酯、β受体阻滞剂、他汀等药物治疗,仍有夜间发作,发作时ECG无动态改变。入院后第 2天凌晨胸痛再发,程度较前加重,持续 15 min。 ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF导联 ST段抬高 2 mm,V2～5导联 ST段压低 1～2mm。行急诊冠脉造影示左主干(LM)正常、前降支(LAD)近段 30%～40%狭窄,冠脉内给硝酸甘油 100 μg后狭窄减轻至 10%～20%；LCX近段两处病变,各狭窄40%～50%,冠脉内给硝酸甘油 100μg后狭窄减轻至 20%～30%；右冠状动脉(RCA)开口 50%狭窄,冠脉内给硝酸甘油 100μg后狭窄消失；PDA支架内 50%狭窄。提示三支冠脉痉挛。术后停用 β受体阻滞剂,加用地尔硫卓 30 mg、3次/d,单硝酸异山梨酯60mg、1次 /d解痉治疗。患者仍有胸闷发作,但程度、持续时间较前减轻。术后甲状腺功能指标检测回报:FT3 19.07 pg/ml(正常 2.4～4.2 pg/ml),FT47.56 ng/dl(正常 0.89～ 1.80 ng/dl),TSH 0.004 ulu/ml(正常 0.35～5.50 ulu/ml),TG-Ab 2 679 IU/ml(正常 ＜40 IU/ml),TM-Ab 288IU/ml(正常 ＜35 IU/ml)。进一步查甲状腺B超,结果示双甲状腺实性弥漫性病变、血流丰富、流速增快呈“火海征”。……