牟军伟

(日照市人民医院,山东日照 276826)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是临床上较为常见的一种良性肿瘤,但其具有较强的局部侵袭性,癌变率较高,切除不彻底极易复发[1]。1999年 3月 ～2008年 8月,笔者采用鼻侧壁筛窦整体切除术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤癌变患者 42例,疗效较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组42例患者中,男28例,女14例;年龄 34～76岁,平均 51.6岁。病程 6个月 ～10 a,平均 15个月。其中左侧 22例,右侧病变 20例。单侧鼻阻塞 39例,涕中带血 28例,脓性分泌物 33例,头痛 21例,眼眶周围疼痛 18例,嗅觉减退 8例,张口受限 3例,外鼻畸形 12例。鼻内镜检查：中鼻道及中、下鼻甲部可见粉红色、乳白色、苍白色肿物,表面高低不平,呈乳头状或细小颗粒状,鼻道内有脓血性分泌物。CT检查示鼻腔鼻窦肿物阴影,均有不同程度的上颌窦内壁骨质缺损及筛窦透光度降低。术前活检示鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤癌变。所有患者既往均无手术史。根据 TNM分期[2]：Ⅰ期 16例,Ⅱ期 26例。

1.2 手术方法 42例均在气管插管全麻下行鼻腔外侧壁筛窦整体切除术。取患侧鼻侧切口长 0.5～1.0 cm,沿鼻侧向下绕鼻翼至鼻前孔。尽量避免损伤鼻翼软骨。剥离骨膜,暴露鼻骨、眶下孔以内的上颌窦前壁、上鼻突、梨状孔缘及眼眶内下缘。紧贴纸样板眶面和眶下缘骨面,自眶下缘完整分离眶骨膜。沿梨状孔缘切开鼻腔黏膜,沿鼻腔和上颌骨鼻突间骨缝与鼻黏膜一同向上凿至内眦水平,咬除部分上颌骨额突骨板。将纸样板上缘水平凿断至眶尖部,分离筛板和筛窦。紧贴眶下孔内侧,凿开上颌窦前壁,在手指指引下,自眶下缘向后凿至眶尖部,使上颌骨外侧部与鼻腔外侧壁断开。由鼻后孔向前切开鼻底交界处和鼻外侧壁的黏膜,紧贴鼻底由前向后凿断鼻外侧壁底部骨板至翼板。剪断上颌骨内侧壁后端骨板和鼻后孔外侧黏膜,将肿瘤连同鼻侧壁筛窦整块摘除。刮除残留的筛窦气房隔,开放额窦底壁和蝶窦腔。清理术腔并确认已无残留的肿瘤组织及活动性出血后,用碘仿纱条和凡士林油纱充填、压迫术腔,将伤口分层缝合,同时涂少许眼膏于患侧眼内,加压包扎伤口。

2 结果

全组均顺利完成手术。术中出血 85～135ml,手术时间为2.5～3.5 h,无严重并发症发生。术后病理诊断与术前活检结果相同。术后随访 2～5 a,局部复发8例,2 a生存率为71.43%(30/42),其中Ⅰ期者93.75%(15/16)、Ⅱ期者57.69%(15/26); 5 a生存率为61.90%(26/42),其中Ⅰ期者87.50% (14/16)、Ⅱ期者46.15%(12/26)。椎骨转移及肺转移 7例,骨、脑、肺多处转移 4例,局部复发 8例,均为Ⅱ期患者。

3 讨论

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是起源于鼻腔、鼻窦的一种病理上属良性、但临床上认为是局部恶性的肿瘤[3]。光镜下的特点是基底膜完好,但乳头状增生的肿瘤上皮向肿瘤的基质内呈内翻性生长。CT检查对该肿瘤不具有特异性,MRI对该肿瘤的诊断意义仅限于可辨别病变范围,无法鉴别其良恶性[4]。确诊需依靠病理检查。

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗方法尚存在争论,对于早期鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤癌变者,有学者认为放疗为首选治疗方法[5],而另有人认为鼻侧切开术是治疗本病的可靠方法[6]。本组 42例均行手术治疗。术后随访 2～5 a,局部复发 8例,2 a生存率为71.43%(30/42),5 a生存率为61.90% (26/42),无严重并发症发生。其疗效与单纯放疗相近[7]。因此,对早期鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤癌变患者,手术治疗效果满意,安全性可靠,对面部外观及视觉功能影响不大[8,9]。

术中应注意只有完整的切除纸样板,才可以确保筛窦的完整切除,切不可为避免伤及视神经或眶内容而不处理筛窦纸样板,以免造成肿瘤组织的残留而导致局部复发。对于靠近眶尖部的后筛窦部位深在、视野狭小者,直视手术困难,取下切除的筛窦组织时易导致后组筛窦破碎,因此在凿骨前应先分离纸样板和眶骨膜,尽可能的接近眶尖,然后术者将手指探入眶内,利用手指的感觉,引领骨凿深至眶尖部,将眶尖组织推向外侧使其免受损伤[10,11]。

总之我们认为,对早期鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤癌变患者,采用鼻腔外侧壁筛窦切除术治疗疗效确切,并发症少。

[1]俞萍,汪审清.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术治疗[J].浙江医学,2007,29(7)：753-754.

[2]Clement WA,White PS.Trerlds in turbinate surgery 1iterature：a 35-year review[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,2001,26(2)：124-128.

[3]卿菁,赵素萍.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤恶变 7例临床分析[J].医学临床研究,2010,27(3)：432-435.

[4]姜梁,胡晓艳.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤76例诊治体会[J].吉林医学,2010,31(1)：27-28.

[5]Krouse JH.Developmentof a staying system for inverted papilloma [J].Laryngoscope,2000,110(6)：965-968.

[6]傅向荣,王继群,李辉.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤 24例诊治分析[J].广东医学,2002,23(10)：1062-1063.

[7]邓嘉虹,梁传余,李平.放射治疗对于鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤治疗的意义[J].华西医学,2004,19(1)：152.

[8]刘海兵,罗光平,曾甦漪.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤 38例回顾性分析[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志,2009,44(23)：1091-1092.

[9]邢双春,王志强,翟立杰.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤不同术式的疗效比较[J].大连医科大学学报,2008,30(4)：355-356.

[10]张罗,韩德民,张盛忠,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(10)：599-604.

[11]袁虎.鼻腔—鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册,2002,26(1)：31-32.