吴一雄,陆佳俊,石荣坚

(江苏省常州肿瘤医院骨科,江苏常州,213001)

近年来,微创技术成为脊柱外科领域的发展方向,经皮椎弓根操作技术的应用,使得经皮椎体成形术,脊柱外固定支架术,经皮椎弓根镙钉内固定系统手术,得以广泛开展,使脊柱骨折、肿瘤的治疗,能取得与开放手术同样的效果,同时享受创伤小,出血少,住院时间短,恢复快的好处。

由于经皮椎弓根操作,技术难度较高,过程必须在C臂X线监控或导航系统的引导下完成,所以操作过程中,术者及患者所接受的X线照射量较大,而且耗时较多,作者研制的金属网格座标,在经皮椎弓根钉操作中,能够明显手术时间,减少术者及患者的线照射量。

1 方 法

金属网格座标制作:用直径0.1 mm金属丝,编织成20 cm×10 cm大小方框,中间用相同直径金属丝分隔成1 cm×1 cm小格,制作成金属网格座标。

手术方法:全身麻醉成功后,患者俯卧手术台,胸腹部置垫,力求平整,身体无倾斜,常规消毒铺单后,将金属网格坐标置术野,并用手术贴膜固定于皮肤使之无移动。一次C臂X线机正位透视,在显示屏可全面显示所需操作之椎弓根位于网格座标内的位置,按座标内显示的椎弓根位置,可同时确定6个椎弓根进针点,在椎弓根水平正中之外侧缘垂直敲入克氏针,使之刚好进入骨皮质后,将克氏针前端向内15°左右,按网格座标显示的方向逐渐敲入,通过椎弓根进入椎体,克氏针前端不超过椎弓根内侧缘,侧位透视检查进针深度,使之达椎体前1/3。如行经皮椎体成形术,扩大钉道,则可进行椎体扩张,骨水泥充填。如经皮椎弓根镙钉植入,取下网格座标,沿上下克氏针纵行切开皮肤、皮下组织、骶棘肌,深达椎弓根,直径0.5 cm空心钻沿克氏针扩大钉道,拔出克氏针,椎弓根探子探测钉道位置,确认无误后拧入椎弓根镙钉。

2 结 果

作者应用网格座标后,对48个椎弓根进行经皮操作,正位透视缩短减少1/2～5/6,手术时间缩短一半左右。无1例出现神经损伤征象。

3 讨 论

选择经皮椎弓根操作方法,由于其自身应用的局限性,术野小不宜进行椎板减压,神经根及脊髓的探查,必须了解其适应症,并全面了解椎体骨折的类型,单纯不稳定的压缩性骨折;老年骨质疏松引起的椎体压缩;轻度的爆裂型骨折,椎体后缘三角形骨折块嵌入椎管,椎管狭窄小于30%,而且无神经损伤体征;椎体良性肿瘤引起的压缩;或恶性肿瘤晚期的姑息治疗,即椎体成形术的适应症。

减少术者及患者的线照射:在金属网格座标导引下,最大的优点在于减少术中患者及术者的线照射,每次透视屏幕可显示6个椎弓根在网格内的位置,参照屏幕上椎弓根在网格的位置,可对6个椎弓根进行操作,在行单椎体成形术时可减少一半的爆光次数,而行多椎体成形术时,则减少的爆光次数更多。在脊柱外固定支架的应用及经皮椎弓根镙钉内固定系统的应用过程中,可减少3/4～5/6爆光次数,大幅减少术者及患者的线照射量。

缩短手术时间:准确的椎弓根探测是手术成功的关键,也是术中费时最长的部分,而在探测椎弓根时,最费时间的是反复x线透视,在网格座标指示下,可减少爆光次数1/2～5/6,缩短手术时间一半以上,减少患者在全麻状态的时间,对老年及体质虚弱者意义重大,长时间全麻对心跳,呼吸,血压等生命体征的稳定是严峻考验,对患者是否能耐受手术都起到很大的影响。

治疗胸腰段脊柱骨折传统开放手术创伤大、出血多、住院时间长,术中需广泛剥离椎旁肌,对脊神经背支的损伤难以避免,术后椎旁肌失神经支配,可发生严重癖痕化,晚期功能障碍明显[1-3]。主要为伤及营养椎旁肌的脊神经背支,尤其是脊神经背支的内侧支,文献[4-6]率先在C臂机X光机透视下实施了经皮穿刺腰椎弓根内固定技术,为脊柱后路手术提供了一种新的手术方法。应用经皮椎弓根螺钉固定系统治疗胸腰段脊柱骨折,技术要求高,手术者必须有良好的临床解剖经验[7-10]。Lee等[11]还尝试对腰骸椎峡部裂伴脊柱滑脱行经皮椎弓根螺钉固定术,相信随着技术的进步,经皮椎弓根操作越来越被大家接受,金属网格座标也会受到广大骨科工作者喜爱。

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