蔡伯琴,贾冬云,王 更生

(江苏省苏北人民医院内科,江苏扬州,225001)

原发性肝癌(HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一,病情发展快、预后差。由于肝癌起病隐匿,绝大多数患者就诊时多属于晚期,并且多数合并肝炎、肝硬化等基础疾病,所以手术切除率很低。目前医学界在肯定的非手术疗法中,首选肝动脉栓塞化疗术(TACE)。但随之而来并发症的观察及护理对提高手术后疗效是十分重要的[1-3]。本科2006年8月至2009年6月对80例肝癌患者进行肝动脉化疗栓塞,治疗后配合精心护理,无1例死于介入后严重并发症。现将介入治疗后的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组原发性肝癌患者80例,男性61例,女性19例,年龄28～75岁,全部经 B超及CT检查以及甲胎蛋白(AFP)等实验检查诊断为原发性肝癌。

1.2 治疗方法

经股动脉穿刺,导管插入肝固有动脉或肿瘤供血动脉,灌入药物氟脲嘧啶(5-FU),顺铂,丝裂霉素10 mg,碘油10～20 mL。最初间隔时间1月左右,以后视疗效和患者肝功能状况调整。

2 结 果

治疗后患者一般状况得到改善,面色好转,食欲提高,体质增强,疼痛减轻或消失。治疗后并发症:发热65例(81.3%),呕吐28例(35.0%),肝区疼痛 52例(65%),白细胞下降 24例(30.0%),肝功能损害21例(26.3%),消化道出血4例(5%),肾功能损害1例(1.2%),穿刺点出血1例(1.2%)。经采取预防、及时处理和精心护理所有病例均好转后出院。住院时间4～21 d,平均7.6 d。

3 主要并发症的预防及护理措施

3.1 发热

肝癌患者在化疗栓塞术后多出现中等程度的发热,大多在术后第2天出现,体温一般波动在38～39℃,持续1～2周恢复正常,可能与肿瘤组织坏死、机体的重吸收及栓塞剂的刺激有关。给予定时监测,适当的降温,如给予解热镇痛散、吲哚美辛栓等对症处理。同时给予足够水分。有研究表明,增加患者的摄水量,对减轻化疗反应、改善患者的生存质量具有重要意义。在肝动脉化疗栓塞术后3 d内应保持摄水量在3 000 mL/d以上,鼓励患者1周内都要多饮水,饮食中增加粥、汤和含水分高的水果、蔬菜,如果消化道化疗反应严重,患者进食困难,应通过静脉补充足够的水分,这样可以明显降低术后发热反应,且能增加患者术后舒适感,减少因发热而引起的体能消耗[4]。

3.2 恶心、呕吐

多在术后早期出现,轻者表现为恶心和干呕,重者呕吐频繁,吐出胃内容物甚至胆汁,这与介入过程中大量应用化学药物及造影剂有关。一般于介入后随即给予静脉应用止吐药物。有研究表明,如果没有特殊情况,最好在肝动脉化疗栓塞术后30～60 min内执行静脉应用止吐药物的医嘱,对于心理过于紧张和预期化疗反应明显的患者,可以考虑将止吐药物由治疗医师在化疗栓塞前从导管直接注入[5]。患者呕吐时应将头部偏向一侧,以防呕吐物误吸入气管或呛咳及窒息,并需注意观察呕吐物的性状、量,注意有无呕血或黑便。在介入术后,不宜太早进食。进食时以含高维生素和易消化的清淡食物为主。上述症状于术后2～3 d可消失。

3.3 肝区疼痛

肝癌介入治疗术后可出现右上腹肝区疼痛,一般在术后1～3 d出现,3～5 d可自行缓解。疼痛的程度与栓塞的范围有关,也可能与肿瘤的供血情况有关。栓塞可使80%～90%的患者肿瘤供血减少甚至消失而引起组织缺氧和水肿,致使肝包膜紧张而引发疼痛,常影响睡眠和食欲。对疼痛不能忍受者,适当给予镇静剂或止痛药物止痛[6],有时波及右腰及肩部,患者可因肝区疼痛而出汗、胸闷、呼吸急促或缓慢,可给予常规吸氧。剧烈疼痛者应注意观察腹部情况及全身情况,警惕肿瘤破裂出血及上消化道出血等并发症。

3.4 肝功能损害

我国多数肝癌患者术前合并有肝硬化,栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏,多数为一过性肝功能异常,主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度的升高,其中以弥漫性肝癌者改变最明显。对于肝功能异常者术前术后给予护肝保肝治疗,转氨酶可慢慢恢复。鼓励患者多饮水,3 000 mL/d以上,促进毒物排泄。多与患者沟通,多次反复行肝动脉化疗栓塞治疗的患者,可出现不同程度的总胆红素升高及白蛋白降低,血清白蛋白1周左右出现下降,术后4周方可恢复。

3.5 骨髓抑制

原发性肝癌患者往往有脾亢,白细胞水平偏低。发现患者出现此情况时,及时给予升白细胞药物、输血治疗,并做好患者的保暖、皮肤、口腔清洁,预防感染。

3.6 消化道出血

消化道出血为一种较常见的严重并发症[7]。患者剧烈呕吐和呃逆,引起胃底、食管曲张静脉破裂、应激性溃疡或抗癌药物逆流,引起胃黏膜损害;中晚期肝癌患者,肝功能损害导致凝血功能障碍等,都可导致消化道出血。临床表现为呕血或柏油样便、不同程度的血压下降以及心动过速、四肢厥冷等。因此,为了预防术后急性上消化道出血的发生,应在术前评估患者的肝功能分级、凝血机制及有无门脉高压和消化道溃疡史,术后及时处理发热、呕吐等化疗反应,避免出血诱因,术后应用制酸药物和胃黏膜保护剂可减少上消化道出血的发生。

3.7 穿刺部位血肿

股动脉穿刺部位出血是肝动脉化疗栓塞术后最常见的并发症,多发生在术后2 h之内,可能与压迫止血不充分、凝血功能差、术后活动过频有关。为了减少穿刺部位出血,除了给予加压包扎外,还应在术前纠正凝血机制,血压高时口服降压药使血压平稳后再行肝动脉化疗栓塞,术前嘱患者排空大便,防止因排便用力而诱发穿刺点出血。同时介入后要做到患者应平卧24 h,穿刺点用砂袋压迫包扎6 h,患侧肢体保持伸直勿弯曲,并观察肢端血运情况、足背动脉搏动情况,如有出血立即用无菌纱布压迫穿刺点上方一指处动脉,并及时更换敷料,保持穿刺部位干燥,防止感染。

4 小 结

经导管肝动脉化疗碘油栓塞应用于肝癌的介入放射治疗已有20多年的历史,已成为因各种原因不能手术切除或不愿手术治疗的中晚期原发性肝癌患者首选的治疗方法[8-9]。通过对本组病例术后总结,观察了TACE的常见并发症,并探讨了主要护理措施,对减少TACE并发症和促进患者康复具有极其重要的意义。

[1]程虎英,金洪燕.原发性肝癌患者介入治疗护理[J].黑龙江医药,2007,20(5):531.

[2]常启佳.128例中晚期肝癌介入治疗不良反应的护理[J].中华现代护理学杂志,2007,19(4):23.

[3]姬统理,杜锡林,李 刚,等.肝动脉化疗栓塞术加经皮肝穿刺射频消融术治疗原发性肝癌56例[J].现代肿瘤医学,2004,12(6):5402.

[4]罗莎莉,刘继红,谢永丽.肝动脉化疗栓塞术后摄水量与体温的关系研究[J].解放军护理杂志,2003,20(12):4.

[5]罗莎莉,黄 芳,崔玉珍,等.肝动脉化疗栓塞术前、后静脉应用止吐药物的临床研究[J].解放军护理杂志,2003,20(7):28.

[6]刘 旭.癌性疼痛的治疗与护理[J].河北医药,1999,21(3):200.

[7]楔利宇,金银慧,田 扬,等.介入治疗肝癌患者的专科护理[J].中外医用放射技术,2000,11:41.

[8]杨业发,程红岩,徐爱民,等.TALE联合 LPSE治疗原发性肝癌伴脾亢的临床研究[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(3):150.

[9]黄爱梅,罗莎莉.肝癌介入治疗患者生存质量的影响因素及其护理[J].护理研究,2005,19(9A):170.