王 彦,闫维雁,李文静

翼状胬肉是一种慢性炎症性病变,病因不详,多与户外活动过多,风沙、粉尘、烟雾及阳光长期刺激,紫外线照射及相关体质因素相关[1],是一种常见多发眼表疾病,发病机制尚未完全阐明,目前对其治疗及防止复发仍是眼科临床较为棘手问题。我院于2007年8月～2008年8月对79例89眼翼状胬肉患者采用改良角膜缘干细胞移植手术治疗,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者79 例(89眼),原发性62例(70眼),复发性17例(19眼),年龄26 ～71岁,平均(55.3±12.5)岁,男性28例(32眼),女性51例(57眼),胬肉侵入角膜内2 ～6 mm,平均(3.1±0.9)mm。

1.2 手术方法术前常规排除急性结膜炎症及慢性泪囊炎,高血压及糖尿病患者术前全身情况稳定。术前使用托百士眼水滴眼3 d,使胬肉结膜充血减轻或消退再手术。所有手术均在显微镜下由同一人操作完成。手术采用0.5%爱尔卡因眼水表面麻醉,2%利多卡因适量翼状胬肉体部结膜下浸润麻醉,剪开胬肉体两侧球结膜,潜行分离正常球结膜及巩膜上胬肉组织至泪阜处,因胬肉有从上皮层与前弹力层之间侵袭的特点[2],直接用有齿镊夹住胬肉颈部向头部分离,不断调整用力方向,将胬肉头部从角膜上完整撕下,确保角膜上不留血管及纤维组织,分离角巩膜缘胬肉黏连处,剪除结膜下胬肉组织直达泪阜处,尽量清除巩膜表面残留组织,勿损伤内直肌,巩膜表面烧灼止血,用含有0.4g/L的MMC棉片置于近角膜缘处的巩膜表面约3 min,注意勿接触角膜,用200 m L生理盐水反复冲洗后,在病变区切除相当于胬肉颈部宽度的角巩膜缘浅层组织,形成一窄长方形凹槽,于下方角巩膜缘处取相应大小的浅基质层组织,用10-0显微缝线缝合固定于凹槽植床处,取材区无须处理,将球结膜缝合于距角膜缘 2 mm处,距植床0.5 ～1 mm处。术后涂四环素可的松眼膏,加压包扎48 h, 3 d后去包扎,点典必殊眼水5 ～6次/d,易贝眼水3次/d, 10 ～14 d拆线, 4周后停药,观察术后随访2 ～26个月,平均随访13.6个月。

1.4 疗效评价标准[3]痊愈:手术区光滑洁净,结膜平整无充血,角膜创面上皮覆盖,无新生血管和胬肉增生;复发:结膜充血明显,局部增厚,角膜创面有新生血管及胬肉增生。

2 结果

术后早期均有不同程度结膜及植片充血水肿和异物刺激感, 1周后水肿基本消退,移植片平整,边缘愈合良好,角膜上皮修复光滑,供区修复良好,部分患者鼻侧角膜留浅层云翳。随访2 ～26 个月(平均随访13.6个月),治愈86例,占96.63%;复发3例,占3.37%。

3 讨论

翼状胬肉不仅影响美观,还可因牵拉引起眼部不适及散光,严重影响视力及眼球运动。病理学研究表明,它主要成分是异常增生的成纤维细胞和新生血管[4],而胬肉组织的形成和新生血管长入与角膜干细胞变性和缺乏密切相关[5],角膜缘干细胞基底微环境功能障碍,使细胞能量下降或缺乏,是翼状胬肉产生和复发的主要原因[6],故单纯切除及暴露角膜缘巩膜,手术后复发率高。近30%～69%[7]角膜缘干细胞位于角膜缘基底层,尤其是Vogt栅栏区乳头状结构中的角膜缘基底细胞层,具有很高的增生能力,能分化增殖为角膜上皮细胞,形成角膜受损区角膜表面和角膜缘屏障, 从而更有效遏制新生血管组织向角膜表面生长,对于保护角膜透明性及正常生理功能有重要意义[8]。因此恢复正常角膜缘结构是抑制胬肉发生发展及术后复发的关键。本手术利用撕除翼状胬肉头部及局部刻槽等方法彻底清除病变的角巩膜组织,保持角膜创面平整,将健康完整的角膜干细胞移植于缺陷区,不损伤结膜组织,减少出血、散光及假性翼状胬肉发生,可使胬肉切除后提供确切的自体健康上皮来源,修复受损角膜上皮,角膜缘获得解剖和生理上重建,防止复发,达到较好的治疗目的[9]。

MMC是一种从头孢链霉素中提取的亚胺类抗生素混合物中的一种成分,是一种广谱抗肿瘤抗代谢抗生素,可使细胞的DNA解聚,同时阻碍DNA的复制,从而有效抑制成纤维细胞的增殖,阻止成纤维细胞产生胶原物质,以及肉芽肿形成和血管增生,阻止手术区血管再生,从而防止胬肉复发。本组病例观察,应用丝裂霉素治疗,术中使用一定的浓度和局部适当接触时间,仅有3例出现复发,安全有效,临床效果满意。

另外,手术成功与否与复发率高低,还与术前精心准备、手术认真设计、术后正确处理和护理均有密切关系。①术前要减轻局部炎症反应,显微操作可清晰彻底清除胬肉组织及瘢痕组织。②制作植片深至浅基质层,取材大小与暴露巩膜相一致,缝合时带浅层巩膜组织,使移植组织贴附紧密,愈合良好,结膜组织与移植片间有1 mm间隔,以便日后上皮修复平整,加压包扎利于愈合。术后早期应用激素眼水,抑制瘢痕增生,减轻角膜薄翳,联合使用易贝眼水,使角膜上皮修复,减少刺激症状。 ③使用MMC棉片应与暴露巩膜大小相同,放置时间不宜超过 4 ～5 min,彻底冲洗干净,勿越过角膜缘区,以防止多重并发症:角膜水肿穿孔,巩膜变薄溶解,角巩膜发炎等,应在制作角膜缘植床前,放置MMC棉片以保证植片组织活性。

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