江文庆 杜亚松 卢卫红

儿童青少年严重心境障碍研究进展

江文庆 杜亚松 卢卫红

儿童青少年严重心境障碍(severe mood dysfunction，SMD），或称儿童青少年宽表型双相障碍(broad bipolar disorder phenotype），有别于典型双相障碍(窄表型双相障碍），是儿童青少年双相障碍表型之一。上述概念是由Leibenluft等［1］于2003年提出的。此后，已经有一些研究者对其特征进行了研究。本文将从SMD的临床表现、诊断评估、神经心理特征、脑影像学特征、治疗以及随访等方面对相关研究做一综述。

1 临床表现

儿童青少年双相障碍与成人双相障碍的症状基本相同，但其表现常不典型、不稳定、不规则［2］，多伴有行为问题，如多动、注意力不集中或好冒险等。病程表现常为慢性非发作性、快速循环或混合性躁狂发作。Leibenluft等［1］在此基础上，将儿童青少年双相障碍分为窄表型(典型双相障碍），中间表型和宽表型双相障碍(严重心境障碍），其中严重心境障碍指慢性非发作性，临床特点以易激惹为主而非心境高涨为主的儿童青少年双相障碍。

Brotman等［3］的研究发现，在SMD患儿中，男性居多，首次发病年龄在11.7岁左右。与典型双相障碍患儿相比，SMD患儿对负性情绪刺激的反应方式为过度、严重的愤怒，过高的持续警觉(多动、注意力分散）。但是，该类儿童愤怒时表现出的不正常的情绪(如悲伤或发怒）持续并呈慢性，缺乏心境高涨、夸大的典型双相症状，不伴有发作性异常心境的表现及发作性睡眠减少［1］。

对严重心境障碍和典型双相(窄表型双相）障碍的临床特征比较发现，严重心境障碍患儿发病年龄小、自杀率低、住院率低［4］。家族史调查发现，患儿的父母亲患双相障碍的发生率与普通人群相近，而典型双相患儿家族史中具有明显的家族聚集性［5，6］，两者的临床特征存在差异。

2 诊断与评估

Leibenluft提出诊断SMD需要满足以下标准：①12岁前出现症状并且持续了至少12个月；②多数情况下其不正常的情绪引人注目；③高唤醒性；④对负性情绪刺激的过度反应(发脾气或者暴怒）每周至少3次；⑤在至少一种环境下(学校、家庭、同伴）存在严重功能损害；⑥没有双相障碍的基本症状(夸大、兴奋）；⑥症状非发作性；⑧没有精神病性障碍、广泛性发育障碍、创伤后应激障碍、物质滥用和其他用药情况，智商不低于70［7］。

美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-IV-TR）提供了4种关于双相障碍的诊断类型：①双相I型，不需要抑郁发作；②双相II型，以抑郁发作为主，至少有一次轻躁狂；③循环型；④其他非特异类型(NOS型），指在数量或病程上不满足DSM-IV-TR的全部诊断标准，而以严重的、慢性化的、发作性和快速循环性为特征的疾病［8］。儿童青少年严重心境调节障碍的诊断更贴近于其他非特异类型双相障碍的诊断。

目前对于该类严重心境障碍的诊断工具只有修订版的“学龄儿童情感障碍和精神分裂症(目前和终身版）”(KSADS-PL）［9］。

3 共病情况

Brotman［3］对1 420名9～19岁儿童流行病学的调查发现：67.7%严重心境障碍患儿存在轴I的诊断，诊断出现频度的多寡依次为注意缺陷多动障碍(26.9%）、品行障碍(25.9%）、对立违抗障碍(24.5%），而那些在10岁左右第1次严重心境障碍的患儿较正常对照儿童抑郁症的诊断更多见。

Dickstein等［4］比较了严重心境障碍和典型双相障碍患儿，发现严重心境障碍的儿童青少年中注意缺陷多动障碍的共病率为80%，显著高于典型表型双相障碍儿童青少年注意缺陷多动障碍48%的共病率。严重心境障碍与典型双相障碍儿童青少年都有较高的焦虑共病率，其中典型双相障碍的焦虑共病率为77.4%，而严重心境障碍的焦虑共病率为46.9%。

4 神经心理特征

Rich［10］比较了严重心境障碍、典型双相障碍和正常儿童青少年应对挫折的心理行为特征，测量了三组患儿在遇到挫折时的心境反应、行为和脑活动，结果发现典型双相障碍患儿比严重心境障碍患儿及正常儿童P3的波幅更低，提示这类患儿执行型注意力存在缺损；严重心境障碍患儿的N1事件相关电位波幅更低，提示事件起始阶段的注意缺损。回归分析结果提示严重心境障碍患儿的N1缺损与对立违抗障碍的症状相关。结果表明易激惹是严重心境障碍和典型双相障碍的重要特征，但两组易激惹的病理生理可能存在不同。

Daniel［11］比较了严重心境障碍、典型双相障碍与正常人的认知弹性(即适应意外变化的能力），结果发现在简单反向(simple reversal）任务中，典型双相障碍的损害程度显著高于严重心境障碍组和对照组；在复杂反向(compound reversal）任务中，典型双相障碍和严重心境障碍患儿的认知弹性比对照组差；在任务变化中，典型双相障碍比严重心境障碍适应得更慢。以上研究结果表明两组之间存在认知弹性的差异，提示他们存在脑功能或行为机制的组间差异。

既往研究发现双相障碍患儿存在表情识别障碍。Rich［12］比较了严重心境障碍患儿和典型双相障碍的表情识别功能，结果发现，相比较于正常对照组，两组患儿在识别厌恶、惊喜、害怕和高兴的表情时需要更多显著的表情变化。在典型双相障碍患儿中，脸部表情的识别缺陷与其社交技巧相关；在严重心境障碍患儿中，脸部表情识别的缺陷与其家庭功能紊乱相关；这两类患儿的表情识别缺陷均与社会心理损害有关。

5 脑影像学发现

Daniel等［13］以健康青少年为对照，对慢性易激惹和高警觉度为特征的严重心境调节障碍青少年探索性地进行了磁共振质子波谱(MRS）检查，测试了肌醇、谷氨酸/谷氨酰胺、N -乙酰门冬氨酸的浓度，结果发现严重心境调节障碍患者颞叶肌醇/肌苷比低于正常对照组青少年，而这种降低与患者的临床表现和功能不相关。但是，既往研究提示双相躁狂青少年则存在额叶肌醇的增高而服用锂盐后降低的事实，确实提示严重心境障碍的病理生理机制与典型双相障碍青少年存在不同。

也有研究比较了典型双相障碍、注意缺陷多动障碍和严重心境障碍患儿的神经影像学特征，结果发现严重心境障碍患儿在识别害怕的表情时，杏仁核的激活度比健康对照组、典型双相障碍组和注意缺陷多动障碍组低，也提示严重心境障碍与典型双相障碍之间的不同［14］。

6 治疗和随访

目前尚未发现有关严重心境障碍治疗方面的文献。

就随访结果而言，Brotman等［3］的调查表明儿童青少年严重心境障碍的终生患病率为3.3%。这些早期以持续心境紊乱为主要特点的儿童，成年以后多发生注意缺陷多动障碍和抑郁症。研究更进一步提示儿童阶段发生的严重心境调节障碍对成年抑郁症的发生有预测作用。

Stringaris［15］对严重心境障碍患儿和典型双相障碍患儿每6个月随访一次，结果发现在84个严重心境障碍患儿中，仅有1例在随访28.7个月时出现躁狂(亚躁狂）或者混合发作，提示该类患儿在近两年的随访间隔中较少发生典型躁狂或者混合发作的可能。

7 结语

综上所述，可以认为虽然严重心境障碍与典型心境障碍之间存在相似的临床特点，但是它们各自在临床特征、神经心理特征、脑影像学特征等方面存在自身的特点，两者的共病和转归也有不同。

儿童青少年阶段处于情绪发生发展的过程中，情绪分化并不完整。儿童青少年阶段出现的慢性、易激惹的心境特征可能与，诸如注意缺陷多动障碍、抑郁障碍、焦虑障碍等更广泛的情绪行为问题更相关，是具有更广泛意义的临床表征。把儿童青少年慢性、易激惹作为独立临床表现，进一步研究，有助于加深我们对儿童以易激惹为常见表现的情绪、行为问题的认识，提高我们对临床症状的识别能力。

1 Leibenluft E，Charney DS，Towbin KE，et al.Defining clinical phenotypes of juvenile mania.Am J Psychiat，2003，160(3）：430-437.

2 苏林雁，谢光荣.儿童青少年双相情感障碍的研究进展.中华精神科杂志，2001，34(4）：244-246.

3 Brotman MA，Schmajuk M，Rich BA.Prevalence，clinical correlates，and longitudinal course of severe mood dysregulation in children.Biol Psychiat，2006，60(9）：991-997.

4 Dickstein DP，Rich BA，Binstock AB，et al.Comorbid anxiety in phenotypes of pediatric bipolar disorder.J Child Adolesc Psychophar，2005，15(4）：534-548.

5 Nurnberger JI，Blehar MC，Kaufmann CA，et al.Diagnostic interview for genetic studies：rationale，unique features，and training：NIMH genetics initiative.Arch Gen Psychiat，1994，51(1）：849-859.

6 Brotman MA，Kassem L，Reising MM，et al.Parental diagnoses in youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe mood dysregulation.Am J Psychiat，2007，164(8）：1238-1241.

7 Boylan K，Eppel A.The severe mood dysregulation phenotype：case description of a female adolescent.J Can Acad Child Adolesc Psychiat，2008，17(4）：210-211.

8 Shastry BS.Bipolar disorder：an update.Neurochem Int，2005，46 (4）：273-279.

9 Kaufman J，Birmaher B，Brent D，et al.Schedule for affective disorders and schizophrenia for School-Age Children—Present and Lifetime Version(K-SADS-PL）：initial reliability and validity data.J Am Acad Child Adolesc Psychiat，1997，36(7）：980-988.

10 Rich BA，Schmajuk M，Perez-Edgar KE.Different psychophysiological and behavioral responses elicited by frustration in pediatric bipolar disorder and severe mood dysregulation.Am J Psychiat，2007，164(2）：309-317.

11 Dickstein DP，Nelson EE，McClure EB，et al.Cognitive flexibility in phenotypes of pediatric bipolar disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiat，2007，46(3）：341-355.

12 Rich BA，Grimley ME，Schmajuk M.Face emotion labeling deficits in children with bipolar disorder and severe mood dysregulation. Devel Psychopath，2008，20(2）：529-546.

13 Dickstein DP，Veen JW，Knopf L，et al.Proton magnetic resonance spectroscopy in youth with severe mood dysregulation.Psychi Res Neuroim，2008，163(1）：30-39.

14 Anderson P.Neuroimaging may help distinguish ADHD and severe mood dysregulation from bipolar disorder in youth.Am J Psychiat，2010，167(1）：61-69.

15 Stringaris A，Baroni A，Haimm C.Pediatric bipolar disorder versus severe mood dysregulation：risk for manic episodes on follow-up.J Am Acad Child Adolesc Psychiat，2010，49(4）：397-405.

2010-08-17）

(本文编辑：张文霞）

上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030。通信作者：杜亚松，电子信箱yasongdu@yahoo.com