颜 玉,郑 强,薛 宇

(1.佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003;2.佳木斯大学临床医学院,黑龙江 佳木斯 154003)

1 病例介绍

患者男 ,24岁,因腹痛、腹泻20d入院。该患 20d前因精神紧张、环境及饮食改变,出现腹痛、腹泻、稀水样便,偶有黏液血便,每日3～ 4次,重则7～ 8次 ,有餐后腹痛 ,痛后腹泻 ,泻后缓解的特点,伴有腹胀,食欲下降 ,体力不支、消瘦,体重减轻约 5kg。入 院查 体：体温 37.4℃ ,P 90次 /分 ,R18次 /分 ,Bp 100/60mmHg,神清,慢性病容,精神萎靡,消瘦外观,心肺无异常,腹平,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音 6次 /分。实验室检查：血常规：白细胞 10.89×109/L,红细胞 4.86× 1010/L,血 红蛋白 120g/L,血 小板 394×109/L;便常规：隐血试验阳性(+),红细胞100./Hp,白细胞100./Hp,脓细胞阳性(++),虫卵未找到;肝功能：丙氨酸转氨酶39U/L,天冬氨酸转氨酶27 U/L,总胆红素5.4umol/L,总蛋白 TP：66.2g/L,白蛋白 32.1g/L,白 蛋白 /球蛋白 0.94。肾功能：尿素氮2.59mmol/L。结肠镜示 ：插镜至回盲部,回盲瓣红肿僵硬 ,有小息肉,舒缩欠佳,回盲瓣口狭窄,内镜不能通过,盲肠黏膜不平有充血及溃疡,全结肠见多处横形、纵形及不规则深溃疡,部分肠段黏膜充血、水肿、出血,散在息肉,溃疡之间见正常黏膜,局部肠段似有狭窄 ,病变以回盲部、升结肠改变为著。取病理 5块 ,活检弹性韧。结论：克罗恩病?并以克罗恩病收入院。入院后给予抗炎、免疫调节、支持等治疗,静点依诺沙星 0.4/d、替硝唑 200mL/d、氢化可的松200mg/d、复方氨基酸250mL/d,口服美沙拉嗪1.0,4次 /d,患者于入院头3d病情一度好转,腹痛、腹泻减轻,并于第3天请肛肠科会诊,诊断肛瘘,外涂痔疮膏。但患者于入院第4日出现发热 ,给予安痛定退热,第 5日再次出现发热,体温达39℃,此时结肠镜病理回报：(结肠)结核性炎伴坏死及溃疡形成。立即停用氢化可的松,停服美沙拉嗪,给予全程抗结核治疗,半个月后随访病情明显好转。

2 讨论

①本例患者为年轻男性,既往无结合病史,发病以来以腹痛、腹泻为主要表现,有肛瘘,结肠镜以回盲部改变为主,故临床考虑诊断为克罗恩病,采用激素及美沙拉嗪口服,第1、2、3天病情曾有好转 ,而第4天再次出现发热,第5天出现高热,提醒医生诊断及治疗是否正确。②该患者(肠结核)内镜下表现与克罗恩病酷似,两者鉴别非常困难,而治疗方案不同。由于是初诊病例,必须仔细加以鉴别,对于鉴别困难不能除外肠结核者,应先行诊断性抗结核治疗[1],抗结核治疗2～6周后症状明显改变,2～ 3月后复查肠镜病变明显改善。③对于临床表现酷似,内镜下难以鉴别的病例,不主张率先使用糖皮质激素,可先行短期抗炎抗菌治疗如使用氨基水杨酸制剂、喹诺酮类及抗厌氧菌类药物,特殊治疗需在病理回报后,调整治疗方案,避免引起结核播散。

[1]陆再英,钟南山.内科学 [M].第7版.北京：人民卫生出版社.2008,417-418