杨九红

(舞阳县人民医院妇科，河南舞阳462400)

1 资料与方法

1.1 临床资料2005年3月至2009年10月共选择186例有适应症的子宫病变者，行阴式子宫切除。其中子宫肌瘤132例(单发肌瘤36例，多发肌瘤96例)，子宫腺肌症31例，顽固性功血20例，宫颈重度不典型增生3例，以上病例中106例曾有经腹双侧输卵管结扎史，4例合并附件囊肿。年龄42～56岁。术前排除子宫、宫颈的恶性病变。术前阴道碘伏清洁3 d，术前一晚及当日晨分别灌肠2次。

1.2 手术方法183例选用腰硬联合麻醉，3例合并血小板减少症患者采用全麻。①患者取膀胱截石位，1号丝线将小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤上，充分暴露阴道，并用碘伏纱布一块缝合于会阴体上，防护肛门，留置气囊尿管;②用阴道拉钩分别拉开阴道前后壁，充分暴露宫颈，用碘伏纱布再次消毒宫颈、阴道。用组织钳分别夹持宫颈前后唇并拉向阴道口方向。膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注射1∶250的副肾溶液各15 ml，在宫颈前唇膀胱阴道沟下0.5 cm电刀切开阴道前壁至宫颈筋膜。在宫颈后唇直肠阴道沟下0.5 cm电刀切开阴道后壁至宫颈筋膜层;③用弯组织剪沿宫颈管锐性分离膀胱宫颈间隙至直肠宫颈间隙，推开膀胱及直肠后，将夹持宫颈前后唇的组织钳去掉，用宫颈大抓钳抓持宫颈(此时更换抓钳抓持力量较组织钳大，又可避免损伤膀胱、直肠)，术者用左手拉抓钳下移子宫，右手食指继续钝性分离膀胱宫颈及直肠宫颈间隙，打开膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜;④分离宫颈侧间隙，阴道拉钩拉开阴道前后壁，长弯钳钳夹、切断，缝扎双侧宫颈膀胱韧带和骶主韧带;⑤继续下拉子宫，长弯钳双夹切断缝扎子宫双侧动静脉血管;⑥助手牵拉宫颈抓钳下拉子宫，术者左手中、食指触摸子宫后壁做指示，右手持钩形钳于手指与子宫后壁之间缓慢伸入，经宫角转向前方，将一侧卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带一并钩住拉向阴道口方向。撑开钳柄，于钳间钳夹切断，取出钩形钳，双重缝扎残端。之后翻出子宫，处理对侧卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带;⑦拉出子宫检查双侧附件。如有附件囊肿，一并处理;⑧仔细检查两侧创面各个断端，彻底止血。然后用组织钳钳夹阴道残端，一号可吸收线连续缝合，并于中间留置盆腔引流管一根。碘伏纱布一卷填塞阴道，48 h后与引流管、导尿管一同拔出。

2 结果

①186例阴式子宫切除全部经阴道切除成功。只有1例合并右侧卵巢黏液性肿物者切除后送快速冰冻病理报告为卵巢黏液性囊腺癌而转开腹扩大手术。②186例手术中有1例膀胱损伤，在缝合阴道残端之前行修补术，术后留置尿管7 d，痊愈出院。③手术时间(60±12)min，出血量(180±75)ml。平均住院时间(6.1±2.3)d，21例同时行单侧或双侧附件切除。盆腔引流量平均60 ml。引流管48 h后与尿管同时拔除。无尿失禁或尿潴留发生。术后禁房事2个月，2个月后随访阴道残端愈合好。

3 讨论

子宫的阴式手术在基层医院因具有与腹腔镜手术相媲美的优势，且费用较低而易于推广。笔者体会如下:①需要手术医师有熟练的操作经验。笔者自2003年开始有选择地对一些不脱垂的小子宫行阴式切除，但由于经验不够，开始的1～2 a，每例手术需要2～2.5 h，出血量500 ml左右，甚至有出血量达800 ml的病例。给患者带来不必要的损失;②专用器械帮助很大。过去用普通的拉钩、弯钳等做此类手术，视野不开阔，还有些子宫不好翻转造成手术时间长、出血多。自2007年购置一套专用于阴切器械后(有宫颈抓钳、阴道压板、钩形钳等)，使手术操作方便快捷;③手术过程简化。如宫颈膀胱韧带与子宫骶韧带、主韧带一并钳夹切断;子宫圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管一并钳夹处理，均缩短了手术时间［1］;④顺利打开盆腔两个反折腹膜是手术关键步骤。有时恐惧副损伤，切开阴道壁时往往过深，增加分离难度。资料中的一例膀胱损伤就是在这一步骤时，由于开始分离过深，造成视野不清，手术进行不下去，重新寻找间隙时损伤膀胱。膀胱反折腹膜处脂肪是到前腹膜的标志点，双侧骶韧带间陷凹是后腹膜的标志点。手指推动腹膜有滑动的感觉［2］;⑤较大的子宫或肌瘤妨碍子宫下移，影响操作时，可根据时机，行子宫对半切开或沿途肌瘤挖除，甚至子宫粉碎、分块取出［3］;⑥子宫拉出后常规检查各个韧带缝线是否确切，以防反复牵拉造成缝线线结松动或脱落，避免术后出血等并发症;⑦术后留置盆腔引流管2 d以便引流出渗出的少量血液等，又利于术后观察，防止术后早期出血被忽视;⑧病人出院时嘱咐其预防便秘，避免劳累，2个月内禁止性生活，以利阴道创面愈合;⑨病例的选择也很重要，资料中选择的均是经产妇，且术前超声诊断排除子宫阔韧带肌瘤，子宫体积小于14周子宫。1例合并卵巢黏液性肿瘤的病例术前未明确诊断值得警惕。总之，有指征非脱垂子宫通过熟练的操作技术，借助专用器械，施行经阴道子宫全切除是安全、可行的。

［1］林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除对比分析［J］.中国实用妇科杂志，2004，20(7):410－411.

［2］王丹洁，焦伊胜.非脱垂子宫阴式切除临床应用价值［J］.中国实用妇科杂志，2009，25(6):456－458.

［3］郎景和.妇科手术笔记［M］.北京:中国科学技术出版社，2001.