崔振亚

(洛阳市吉利区医院普外科，河南洛阳471012)

腹部外伤致肠系膜血管损伤出血是外科临床不容忽视的急症之一，早期不易明确诊断，容易延误诊断和治疗，许多系膜损伤都是在术中才被发现。该文回顾性分析2000年5月至2009年10月洛阳市吉利区医院普外科收治的肠系膜血管损伤20例(均经手术证实)病人，占同期腹部损伤的6.8%。下面重点就其诊断和治疗问题进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料男15例，女5例，年龄8～56岁，平均36.5岁。受伤至就诊时间:小于12 h者18例，1例为2 d，1例为4 d。闭合性损伤17例，开放性损伤3例。全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀，术前合并休克14例，有典型腹膜炎体征18例，全部进行腹腔诊断性穿刺，阳性发现16例，移动性阳性14例，腹部立位平片检查16例，发现膈下游离气体4例。B超检查18例，发现腹腔积液16例，CT检查2例，提示肠系膜损伤1例。术前表现肠梗阻1例，腹腔肿块1例。

1.2 致伤原因高空坠落3例，钝物伤、挤压伤7例，车祸伤8例，刀刺伤2例。

1.3 损伤部位及类型空、回肠系膜血管损伤出血16例，横结肠系膜损伤2例，乙状结肠系膜损伤2例。肠系膜单发损伤12例，多发损伤6例，挫伤2例，血肿3例。同时伴有实质脏器破裂、肠破裂及腹膜后血肿者15例，其中肝破裂3例，脾破裂5例，肾挫伤3例，合并小肠破裂3例，结肠破裂1例，脑损伤1例，多发肋骨骨折并血气胸1例。

1.4 手术方法全部行剖腹探查术，控制出血结扎断裂血管，修复系膜断面，及时行肠切除和肠吻合术，未行血管重建术。小肠系膜连同受累之肠段切除9例，肠破裂Ⅰ期修补4例，乙状结肠切除、降结肠造口、Ⅱ期修复1例。同时处理其他脏器合并伤不予赘述。

1.5 结果治愈19例，切口感染1例，无肠漏发生。1例合并肝、脾、脑等多脏器损伤大出血死亡。

2 讨论

2.1 特殊的解剖因素小肠上段系膜较短，游离度较小，小肠中、下段的系膜较长，游离度较大。横结肠系膜横形附着于胰腺下缘的后腹壁上，中部系膜较长，活动度大，乙状结肠系膜活动度也较大，但其长短存在个体差异。小肠和结肠的血液供应主要来自肠系膜上、下动静脉，其走行波及面积广、游动性大，由于相对表浅且无骨骼保护，损伤尤易发生于此。如小肠系膜中的空、回肠血管、横结肠系膜中动静脉及乙状结肠系膜的血管，在腹部损伤中最常累及，本组病例统计资料亦与此吻合。肠系膜损伤多数伴有肠管或其他脏器损伤，单纯性肠系膜损伤少见，仅占腹部闭合伤的3%左右［1］。

2.2 诊断单纯性肠系膜损伤的临床表现不明显，术前明确诊断十分困难，多数出现进行性血压下降，按腹内出血剖腹探查时才能明确，故误诊率极高。Bloom等报道腹部闭合性损伤小肠及系膜损伤诊断延误率为44%，延误时间为20 h～46 d，当损伤仅限于小肠及系膜时，诊断延误率达86%［2］。本组3例单纯性肠系膜损伤术前均延误诊断。

肠系膜血管损伤后，肠系膜血运会不同程度发生障碍，甚至出现肠管因缺血而坏死破裂等。少数因肠系膜裂隙发生内疝，本组即有1例以肠梗阻表现入院。急性出血往往较凶猛，多数不易自止，且易合并其他脏器的损伤，早期即可发生休克，属腹部创伤的重症、急症，应予以充分重视。由于肠系膜损伤临床表现缺乏特异性，术前明确诊断困难。但详细询问病史，仔细分析损伤的情况、暴力性质、作用方式及受伤部位、大小便情况和周密的体格检查，如腹部压痛部位、范围及移动性浊音情况均有助于早期诊断。实际上，及时果断的剖腹探查在多数情况下也是确诊本症的一种重要手段。

肠系膜血管损伤的辅助诊断方法很多，但特异性不高，在临床工作中可选择下列辅助检查:①腹腔穿刺及腹腔灌洗:对腹腔内出血诊断的准确率可高达95%以上，腹腔穿刺应多部位多次穿刺;腹腔灌洗对腹腔内出血早期诊断阳性率比腹腔穿刺更高［3］。②B超检查:B超对肠系膜血管损伤的诊断价值虽不像对肝脾损伤那么重要，但对是否存在腹腔积液能做出判断，可有助于肠系膜血管损伤的推理诊断。B超也可发现因小肠系膜血管受损而出现的肠管扩张、积气积液、肠蠕动减弱或消失、肠黏膜皱襞显示不清等，往往是肠组织血运障碍的特征。③X线、CT及MRI检查:近年在腹外伤鉴别诊断中应用越来越普及，可缩短受伤到手术的时间，降低非必须剖腹探查率。腹部CT扫描可以清楚识别肠系膜血管及小肠系膜根部情况，如肠系膜区出现不均质影像则对肠系膜血管损伤具有重要的定位诊断意义。Allen等［4］的研究发现，CT增强扫描诊断闭合性肠系膜损伤的灵敏性为95.0%，特异性为99.6%。MRI扫描可以从多个方向进行切面成像，其对组织具有极高的分辨力，可清楚显示肠系膜血管的走行及其管壁情况，若病人情况允许进行该检查，能显著提高确认率。④选择性肠系膜血管数字减影，虽是术前确诊本症的最好方法，但由于肠系膜血管损伤多伴发其他脏器损伤及大血管破裂，患者生命体征多不平稳，无法进行该项检查，况且尚未在基层医院普及，不作为常规诊断手段。

2.3 治疗

2.3.1 急救和术前准备当腹外伤合并有其他部位和脏器损伤时，首先处理危及生命的呼吸道窒息和循环紊乱，必要时作气管插管给氧，抗休克，补充血容量，建立多条静脉通道，将血压升至90 mmHg以上。输液途径应选择上肢静脉，以避免液体自破裂处漏入腹腔。放置尿管、胃管，记录引流量。开放伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。生命体征平稳后，再进行必要的辅助检查。对危重腹部伤，应争分夺秒抓紧术前准备，及早剖腹探查。本组术前14例休克病人10例经积极抗休克处理，生命体征得到改善，增强了手术的安全性。

2.3.2 积极手术处理肠系膜血管损伤的手术治疗应视肠系膜损伤的类型及相应肠袢的血运而定。挫伤时肠管血运良好，无需特殊处理。对小肠的系膜血管破裂，可结扎止血后修补系膜裂口及浆膜面，若伤及较大的动脉血管而需切除较多的肠管时，宜行血管修补或吻合术，以免广泛切除肠管造成短肠综合征。一般情况下，妥善止血后仔细观察相应肠袢的血运，与正常肠管做反复对比，发现有血运稍差或可疑时应果断施行肠切除吻合术，以防术后发生肠袢缺血、坏死，进一步致继发感染的可能。

由于肠系膜组织相对疏松，易致大的血肿。血管断裂后回缩、栓塞及血肿内压，出血可暂停，但随血压回升或活动，出血可继续，血肿会进一步增大，致肠壁血运障碍。本组1例外伤后4 d自觉发热、呕吐、腹胀、腹痛就诊，B超见中腹部一(8×10)cm合性占位，手术证实为回肠系膜血肿，相应15 cm血管缺血坏死。处理血肿应先压迫肠系膜根部动脉，剪开肠系膜浆膜，以手指边捏边揉开积血块，感觉到条索物后，吸净血液，松开捏压的手指可发现断裂出血的血管，视情况决定结扎和修补。忌盲目粗糙的集束结扎，以防不必要的医源性损伤。多数的肠系膜血管破裂通过结扎即可。对肠系膜血管主干的损伤应尽量进行修补重建。肠系膜静脉侧支丰富，结扎后一般不会肠坏死，但对肠系膜上静脉主干损伤要尽量修复、重建。对于单纯肠系膜血管破裂或合并脾破裂大出血时，可行自体血回输抢救患者。本组应用4例，效果颇佳，尤适于基层边远地区，但操作时应严格无菌技术，避免振荡，并最好6 h内回输［5］。对结肠破裂或切除的修补和吻合，上段同时造瘘是安全的处理措施。

综上所述，由于造成肠系膜血管损伤的众多相关因素，选择个体化的处理方案，综合应用多种手段诊断、治疗方能收到较佳的处理结果，提高救治成功率。

［1］杨春晓.现代急症外科学［M］.北京:人民军医出版社，2001.

［2］Bloom AI，Rivkind A，Zamir G.Blunt injury of the small intestine and mesentery－the trauma surgeon＇s A chilles heel［J］.Emerg med，1996，3(2):85－91.

［3］章关平.肠系膜血管损伤14例诊治体会［J］.临床外科杂志，2006，14(4):255.

［4］Allen Tl，Mueller MT，Bonk RT.computed tomographic scanning with－out oral contrast for blunt and mesenteric injuries in abdominal trauma［J］.Trauma，2004，56(2):314－322.

［5］常文质，张建或.腹部闭合性损伤腹腔内积血直接回输15例报告［J］.中国实用外科杂志，1996，16(1):39－40.