陈伟梅，岳小红，冒小文

(邵阳市中心医院，湖南 邵阳 422000)

急诊血管介入抢救产后大出血的临床价值

陈伟梅，岳小红，冒小文

(邵阳市中心医院，湖南 邵阳 422000)

目的探讨急诊血管介入抢救产后大出血的临床价值。方法 我院2003年1月至2009年11月利用血管介入技术对35例产后大出血合并休克患者行经皮双侧子宫动脉选择插管术，通过数字减影血管造影(DSA)，双侧分别注入明胶海绵颗粒栓塞。结果 32例一次栓塞成功，3例二次栓塞成功，手术时间30－60 min，止血迅速，保留子宫。结论 急诊血管介入抢救产后大出血患者，能迅速有效止血，可减少子宫切除，降低医疗风险。

产后大出血;子宫动脉栓塞术

产后大出血是产科的常见急诊，大多数患者经过止血药、宫缩剂、输血、子宫按摩、宫腔填塞以及剖宫产术中子宫加压缝合、B－Lynch子宫缝合、结扎子宫动脉等手段得以成功抢救，但极少数患者为挽救生命仍需切除子宫，给育龄妇女造成了严重的损害。如何能更迅速、有效的止血和保留器官、保留功能是摆在我们临床医师面前急需解决的现实问题，介入技术的开展为我们提供了新的治疗手段。自2003年1月以来，我院对35例产后大出血的患者行经皮双侧子宫动脉栓塞术(UAE)，取得良好的效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2009年11月我院产科和ICU共收治产后大出血合并休克患者35例，年龄20－38岁，平均28岁。出血原因:子宫收缩乏力23例、胎盘因素11例、凝血功能障碍1例。出血量为1 000－3 500 ml，平均2 200 ml，均经补液、输血、传统保守治疗不能控制出血。

1.2 方法 在积极抗休克、改善凝血功能等治疗的同时，采用Seldinger’s技术，局麻下经皮右侧股动脉穿刺插管，在血管数字减影术(DSA)及导丝引导下将4.0－5.0 Fcobra导管插入一侧子宫动脉，行子宫动脉造影并观察其血管走行及造影剂血管外溢情况，将消毒的新鲜明胶海绵剪成直径为1－3 mm大小的颗粒，溶入稀释之造影剂和抗生素中混合，在X线透视下缓慢注入进行子宫动脉栓塞，栓塞后，再行DSA造影以证实栓塞完成，同法栓塞另一侧。栓塞成功后拔管，穿刺点加压包扎止血，穿刺侧下肢制动6 h，平卧24 h。

1.3 疗效评定标准 分三级:Ⅰ级，即刻止血;Ⅱ级，逐渐止血;Ⅲ级，无效。有效例数为:即刻止血例数+逐渐止血例数。

2 结果

2.1 疗效 35例患者造影均有造影剂外溢情况，不同的患者显示子宫动脉有不同程度的增粗、扭曲。32例一次栓塞成功，其中28例即刻止血，4例逐渐止血，3例无效后行二次栓塞，并取得成功，每次手术时间30－60 min。术毕阴道出血渐止，血压回升，心率减慢，休克逐渐纠正，病情渐趋稳定，有效率为100%，并保留子宫，全部患者术后恢复良好，5－12 d出院。

2.2 不良反应 本组无严重并发症，3例出现低热(37.5℃ －38℃)，1例出现一过性臀部麻木疼痛，未作特殊处理，3－7 d后症状逐步消失。

3 讨论

产后出血占产科出血的85%左右，在全球范围内是孕产妇死亡的首要原因。世界卫生组织2005年的报道中估计每年全球孕产妇死亡529 000人，即全球的孕产妇死亡率为400/10万，也就是说每分钟有一位死于分娩，其中有140 000位妇女死于产后出血，即每4 min就有一位妇女因此死亡。除死亡外，还可能出现急性呼吸窘迫综合症、凝血障碍、休克、不孕、垂体坏死、失去器官等严重并发症。因此如何快速有效地止血是成功抢救该类患者和提高该类患者生活质量的关键。过去我院对传统保守治疗无效者被迫采取切除子宫的办法，有些即使切除了子宫，残端仍然出血难止，自将介入引入抢救产后大出血以来，子宫极少被切除。经皮双侧UAE已广泛应用于妇产科外伤、盆腔良恶性病变、产科大出血及盆腔手术后的各种大出血等各种疾病的治疗，因其具有损伤小、止血快、保留器官、疗效高等优点，成为近年来介入放射学在妇产科领域新发展的疗法。

子宫血供的来源主要有3对:一对子宫动脉、一对卵巢动脉、一对阴部内动脉，三者之间还有较多的交通支，当然还有其他动脉参与子宫的血供，在这3对动脉中，子宫动脉是主要的供血动脉，在栓塞双侧子宫动脉后进行卵巢动脉和阴部内动脉造影时可以发现子宫从上述动脉中获得少量血供维持子宫存活［1］，这是进行子宫动脉栓塞的解剖基础。经皮UAE是有选择性栓塞出血动脉，新鲜的明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢处开始栓塞至整条出血动脉管腔，即使有其他交通支恢复向子宫供血，血流量也只能维持子宫的正常营养，从而有效控制出血;同时，栓塞导致子宫内的动脉压明显下降、血流缓慢，有利于血栓形成;另一方面，由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从而控制了出血［2］。且选用的新鲜明胶海绵颗粒为可溶性、一过性栓塞物质，在栓塞后2－3周即可被血管壁吸收，栓塞血管可以再通，有利于子宫功能的修复。免除了开腹手术及失去子宫的痛苦，并可保留生育功能。文献报道，介入的成功率为90% －100%［2］，本文35例均成功抢救，即成功率为100%，立刻止血28例，达80%，充分显示其止血快的优势，其成功率的差别可能与病例的选择、操作者技术、介入时机有关，而且并发症少，仅有3例出现低热，1例出现一过性臀部麻木疼痛，未作特殊处理，3－7 d后症状逐步消失。但熟练掌握该项技术是抢救成功的前提，且临床医师必须熟悉介入这项技术，同时对产后大出血的预判很重要，准确把握介入的时机及适应证，有利于提高抢救成功率。

在产科医疗纠纷中因产科因素行子宫切除的医疗纠纷占20%，这说明保留子宫的重要性，特别是对那些想生育的育龄妇女显得尤为重要。本组35例患者，无一例因此切除子宫，因此这种做法有效地降低了医疗风险，有利于家庭、社会的和谐。

尽管其有许多优势，由于必须在X线下完成，对患者卵巢功能是否造成影响有待关注。当卵巢所受辐射剂量为200－300 cGY时，1% －5%的患者在5年内出现卵巢损伤;当卵巢所受辐射剂量为625－1 200 cGY时，25% －50%的患者在5年内出现卵巢损伤;卵巢去势疗法所需剂量为2 000－3 000 cGY。有研究发现介入术中卵巢所受X线辐射剂量约为16.64 cGY，远远低于上述损伤剂量，但仍需加强防护。

总之，急诊血管介入是抢救产后大出血的有效方法，止血效果立竿见影，可使部分病人得以避免子宫切除，降低了医疗风险，且副反应小，容易被患者接受，具有广泛的应用前景。

［1］ 陈春林，刘 萍.血管性介入治疗在妇产科应用的优势及可能的缺憾［J］.中国实用妇科和产科杂志，2007，23(8)∶594－596.

［2］ 周 琦，赵友萍.产后出血血管性介入治疗进展［J］.实用妇产科杂志，2005，21(4)∶197 －199.

R714.46+1

A

1003—6350(2010)09—083—02

陈伟梅(1970—)，女，湖南省隆回县人，副主任医师，硕士。

2009－12－29)

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