张双成

(黑龙江省大庆市林甸县医院,黑龙江林甸 166300)

1 病例报告

患者李某,男 52岁,该患因右眼部胀痛,视力急剧下降,右侧偏头痛,伴恶心呕吐,内科排除颅内病变后来眼科就诊。病史：糖尿病病史 20年,未使用胰岛素,5年前出现糖尿病视网膜病变,继发眼底出血。入院后眼科检查：右眼视力 1米指数,右眼结膜混合性充血,角膜雾状混浊,前房浅,虹膜表面新生血管形成,达房角处,瞳孔散大。光反射(-)、瞳孔缘色素外翻,眼后部窥不清,左眼视力 0.25,左眼角膜透明结膜无充血,左眼虹膜表面近瞳孔缘血管新生,色素外翻,瞳孔正圆,光反射(+),左眼玻璃体混浊。眼底广泛陈旧性渗出斑,糖尿病眼底病变Ⅲ度。双眼房角镜检查,右眼房角关闭,左眼房角开放。眼压 TR=48.76mmHg;TL=24.55mmHg。诊为：右眼(闭角型青光眼期)左眼诊为青光眼前期,给予降眼压药物治疗、症状无缓解。

2 治疗方法与结果

术前常规检查,降低血糖,术前内眼手术常规,患者仰卧于手术台上,右眼常规清毒铺无菌巾,右眼球后注射 2%利多卡因 2.5ml,开睑器开睑,上直肌固定缝线,距角巩膜 8mm处做一长约 10mm平行于角巩膜缘的结膜瓣、钝性分离,充分暴露巩膜,烧灼止血后,在距角巩膜缘 6mm处做一 4×4mm,1/3巩膜厚度的正方形巩膜瓣,基底朝向角巩膜缘,在膜瓣基底做一长 3mm的全层巩膜切口、烧灼后唇及两端,剪掉睫状体平坦部及溢出的玻璃体、至玻璃体不再溢出为止,充分冲洗,将后唇与巩膜瓣缝合,关闭巩膜瓣,结膜瓣连续缝合,对侧结膜下注射庆大霉素 2万单位,地塞米松 2.5mg,右眼轻包扎,术后每日换药,抗炎对症治疗,5天拆除结膜缝线,未见不良反应。眼压下降症状缓解：出院时 VD 1米指数,Vs0.25,TR=26.40mmHg,TL=20.55mmHg。出院后建议病人左眼去上级医院进行全视网膜光凝治疗,术后随诊 1年未复发。随诊期间右眼间断给予马来酸噻吗咯尔眼水点眼,维生素类药物,以及复明片口服治疗。

3 讨论

新生血管性青光眼属于难治性青光眼,它都继发于视网膜血管性疾病。早期虹膜表面有新生血管,称虹膜红变,最初发生于瞳孔缘附近,有毛细血管扩张与细小血管,逐渐向虹膜根部延伸,最后从虹膜根部越过睫状体带达小梁网,呈分支状。早期房角仍可开放,眼压可突然增高,有时伴前房出血,后期虹膜与房角纤维血管膜收缩,拉虹膜根部向前形成广泛周边粘连房角关闭,虹膜变平,瞳孔色素外翻,虹膜前移与晶体间距离加大,瞳孔开大,眼压增高常高于 40mmHg,显著眼痛、头痛,常致失明。对于新生血管性青光眼以预防为主,预防虹膜红变和新生血管性青光眼的发生最有效的方法是全视网膜光凝,屈光间质混浊可行全视网膜冷冻或房角新生血管直接光凝,对于青光眼期,可用抗青光眼药物降低眼压,主要以减少房水生为主,但要避免使用缩瞳剂,以免前房出血,眼压可用药物控制,仍有视力者,首选全视网膜光凝,眼压不能用药物控制,仍有部分视力者,可做引流术。但易引发出血,通过坟和睫状体冷冻术,但效果不肯定,无光感者,为解除疼痛,减轻炎症反应可用阿托品,皮质类固醇入噻吗心胺或球后注射酒精,如不能解决,可做眼球摘除。本文报道的患者疼痛症状较重,用药物治疗症状未见缓解,病人又有一部分视力,可以用手术解决他的痛苦,希望保存他的部分视力,但滤过性手术易引起前房出血,加重房角的血管增生,且并发症较多。我们所用术式是在巩膜下睫状体和玻璃体切除术,降低了病人眼压,我们知道玻璃体主要有维持眼球外型和缓冲压力作用,此术式也主要起到了一个缓冲压力的主要作用,同时又不影响房水正常循环,同时由于手术没有碰及房角特别是虹膜组织,避免了术中术后出血的发生,避免了并发症的发生。术后降眼压药物的应用避免了右眼复发,同时左眼全视网膜光凝有效预防了新生血管性青光眼的发生,取得满意疗效。