李宏辉 郭俊光 刘 源 胡湘元 卢 辉 王旭东 宋付芳 贾淑兰

(广东省东莞市塘厦人民医院手外科 广东 东莞 523710)

在手外科临床工作中,拇指皮肤缺损是一种很常见的创伤类型,作为占据手 50%的功能的拇指出现指端缺损,其皮肤覆盖情况和术后感觉以及功能恢复显得尤为重要。2003年 4月～2008年 9月,我们采用 5种不同手术方法急诊修复拇指皮肤缺损 135例,均获得满意效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 135例患者中,男 95例,女 40例;年龄 17～55岁,平均(34±3.5)岁。受伤原因:冲床伤 29例,模具压伤 25例,啤机伤 22例,电锯伤 18例,重物砸伤 16例,切割伤 12例,剪板机伤 7例,切线机伤 6例。所有病例均为急诊手术,手术时间在伤后 5～6d。修复方法:同指改良Moberg岛状推进皮瓣修复拇指 23例;示指背岛状皮瓣 19例;拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣 43例,拇指尺侧指背动脉蒂皮瓣 38例;指腹皮瓣 12例。随访 3～24个月,平均随访时间 1年 2个月,13例失访。随访内容:皮瓣修复外观、感觉、功能(对指、侧捏力)、关节活动。

1.2 手术方法 首先是彻底清创,一期行骨折复位固定、肌腱修复后,根据拇指皮肤缺损部位、大小以及供区情况,选择确定皮瓣修复方法。①改良 Moberg岛状推进皮瓣:以单侧或双侧指神经血管为蒂,切开全层皮肤及皮下,自指屈肌腱腱鞘浅层向近端分离,形成带单侧或双侧指神经血管束形成岛状皮瓣。充分游离蒂部,保护神经血管束,皮瓣无张力下覆盖创面,推进后遗留创面行 V-Y方法直接关闭[1]。本组 23例,指端缺损纵径 ＜2.5cm。②示指背岛状皮瓣:以第一掌背动脉为血管蒂,示指近节背侧设计皮瓣,第二掌骨桡侧缘为轴线,拇长伸肌腱尺侧缘与第 2掌骨底桡侧缘相交处为旋转轴点,设计关节侧方“S”形切口,一般皮瓣大小长度近侧不超过掌指关节,远侧不超过近侧指间关节,宽度不超过手指侧方的中轴线。内含桡神经浅支。本组 19例中10例修复拇指指腹皮肤缺损,9例修复拇指指背皮肤缺损。面积为 1.5cm×2.0cm～2.3cm×3.5cm。③拇指桡背侧筋膜蒂皮瓣:拇指甲根的桡侧缘与第 1掌骨头桡背侧缘的连线为皮瓣的轴线,旋转点不宜超过拇指掌指关节近侧 0.5cm[2],否则会破坏与两侧指固有动脉交通支影响血运。皮瓣切取范围近端可至腕横纹,远端可达拇指掌指关节以近处 0.5～1.0cm,桡侧可至第一掌骨尺侧,尺侧可达大鱼际区中部。本组 43例,修复拇指末节指端、指腹、指背皮肤缺损,皮瓣面积1.0cm×1.5cm～2.5cm×3.0cm。④拇指尺侧指背动脉蒂皮瓣:指背尺侧动脉逆行供血,在拇指腕掌关节尺侧与拇指掌指关节、指间关节尺侧连线为轴心线,旋转点不超过近节指骨颈水平;Z形切开暴露拇指尺背侧动脉神经蒂,沿途切取 0.5～0.7cm宽的深筋膜蒂部,包含指背动脉、皮神经,在深筋膜与拇伸肌腱层面以及拇内收肌肌膜浅面掀起皮瓣,逆行转位通过开放隧道覆盖创面,将皮瓣内皮神经与受区指神经断端吻合。本组 38例,修复拇指末节指端、指腹、指背皮肤缺损,皮瓣面积1.0cm×1.5cm～2.5cm×3.5cm。⑤趾腹皮瓣:在同侧跖趾设计皮瓣,由吻合趾-指动脉供血。解剖、游离出趾背静脉,然后切开皮瓣周边皮肤,显露并游离腓侧趾动脉、神经,根据受区需要长度的断蒂,切取以腓侧趾动脉和趾背静脉为蒂的趾腹皮瓣,显微镜下行端端吻合趾 -指神经,腓侧趾动脉动脉-指固有动脉、趾背静脉 -指背静脉,供区取全厚皮片打包植皮。本组 12例,修复拇指末节指腹皮肤缺损,皮瓣面积 2.0cm×2.0cm～2.5cm×3.0cm。

2 结果

135例皮瓣全部成活。2例术后发生静脉回流障碍,皮瓣呈暗紫色,1例手术探查发现蒂部在旋转点处过紧,顺行观察待颜色恢复后,松解蒂部软组织,翻转宽松间断缝合;1例换药间断拆除三角瓣处缝线等相应处理后,静脉回流逐渐改善;6例皮瓣出现远端表皮水泡,采用5毫升注射器抽吸水泡后油纱覆盖,伤口I期愈合,其中 3例皮瓣远端部分坏死,经换药伤口完全愈合。术后 13例失访,余 122例术后经 3～24个月,平均随访时间 1年 2个月,皮瓣血运、质地、弹性良好,拇指对指、侧捏力通过捏力计测量同对侧无显著性差异(P=0.116)。4个月后皮瓣感觉开始恢复,两点辨别觉 4～9mm。掌指关节、指间关节活动度 45°～ 85°。

3 讨论

拇指除了真皮层由致密结缔组织组成,含有丰富神经末梢和感觉小体,对于浅感觉及其灵敏外,在日常生活中触物的精细感觉和对指及与示指等侧捏功能尤为重要。因此,在拇指的皮肤缺损与其他手指缺损处理不同,在修复拇指缺损时,不仅要外观上保留长度、软组织覆盖,还要重建手指良好感觉和功能的恢复[3],防止修复后萎缩,影响功能及外形。

3.1 手术时机 随着手术清创技术提高,我们认为,急诊期伤指创面新鲜、解剖层次清楚,同时良好皮瓣覆盖为肌腱、骨折愈合创造条件,I期修复创面缩短了疗程,患者痛苦小,因此,提倡急诊期修复。本组 135例均为急诊手术患者,无 1例因感染而失败。

3.2 皮瓣适应证 以往采用指固有动脉蒂系列岛状皮瓣虽具有广泛适应证,但途径远,牺牲一侧指固有动脉,破坏供指外形及感觉;传统邻指、交臂或腹部皮瓣存在疗程长,需二次手术,感觉差等问题。我们采用上述 5种带神经微型皮瓣具有不牺牲主干血管,创伤小;重建皮瓣感觉,有利于拇指功能;修复后皮瓣供血充分质地、色泽、厚薄适中;供区隐蔽、不影响功能及外观等特点,符合良好皮瓣修复的原则[4]。

3.3 皮瓣优、缺点 ①改良 Moberg岛状推进皮瓣手术方法简单,是一种实用指端修复方法,能够恢复指端良好的感觉功能和外观,不影响供区功能。推进范围受限,超过2.5厘米以上创面不易选用。术后积极功能练习,防止手指屈曲挛缩畸形。②示指背岛状皮瓣不损伤主要血管、神经,皮下脂肪少,皮瓣蒂较长,转移幅度大,皮瓣内带有桡神经浅支,术后皮瓣具有良好感觉。缺点是对于指端及拇指桡侧缺损创面修复非常勉强,对于供区植皮后瘢痕影响外观,切取范围受限。③拇指桡背侧筋膜蒂皮瓣和拇指尺侧指背动脉蒂皮瓣适应于拇指桡、尺侧侧方及指端、指腹、指背皮肤软组织缺损,皮瓣切取来自同一伤指,厚度、色泽、质地近似,皮瓣蒂长,血管恒定,切取面积较大,同时皮瓣携带桡神经浅支或掌背神经,与受区神经吻合后皮瓣感觉恢复快,操作方便,成活率高;供区取自侧方对拇指屈伸功能及外观无明显影响,便于患者接受,是修复拇指远端软组织缺损较佳手术方式。④游离指腹皮瓣适应于拇指指腹缺损,尤其全指腹缺损。踇趾趾腹与拇指结构类似,修复后指腹饱满有指纹,外型逼真,可达解剖修复,符合“缺什么补什么,缺多少补多少”的修复原则。趾腹皮瓣内又富含丰富神经末梢和感觉小体,通过趾 -指神经吻合,感觉恢复均可达到优良水平[5]。随着小血管吻合技术成熟,以往足部解剖第一跖背动脉血管变异多,解剖费时,对足部创伤大。采用趾 -指动脉吻合解剖位置恒定,较少受解剖变异影响。血管神经易显露,血管管径匹配,手术时间短。

3.4 手术注意事项 ①术前对手部创伤评估充分了解拇指皮肤软组织缺损情况、皮瓣选择、术者手术熟练程度是取得手术成功的关键。②应用超声探测,了解血管走形情况,尤其注意指固有动脉有无损伤,为术者提供参考依据,提高手术成功率。③皮瓣设计面积要比缺损面积大约 20%,以免缝合有张力,过小影响手指屈伸及皮瓣血运。④术中分离血管神经束必须精细解剖,尤其避免损伤小静脉;必须严格止血,避免皮瓣蒂部血肿形成。⑤皮瓣出现血运障碍以静脉回流障碍为主,主要原因蒂部张力过高导致卡压及静脉回流充盈。因此,岛状皮瓣设计时增加三角形瓣,覆盖时能够更宽松有利于皮瓣供血及静脉回流;保留 1.0cm左右宽皮下组织及深筋膜蒂,同时尽量将拇指指背静脉包含皮瓣内,以利静脉回流;皮瓣蒂部保留足够长度,防止皮瓣转位后形成扭转及压迫;需要皮下隧道时,注意隧道要足够宽,或通过明道转移,避免蒂部受压,缝合皮瓣张力过大。以上是防止术后皮瓣颜色变化及形成水泡的关键。⑥修复皮肤缺损时将皮瓣内神经与指神经断端吻合,有利于受区感觉功能恢复。⑦术后重视康复治疗,在专业康复医生的指导下进行手部渐进功能练习,以便促进手功能恢复。

[1]李忠哲,易传军,田光磊,等.改良 Moberg岛状推进皮瓣修复拇指指端皮肤缺损及长期疗效分析[J].实用手外科杂志,2006,20(1):11

[2]杨中华,周必光,彭正人,等.拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中华手外科杂志,2002,18(1):26

[3]张启旭,乔 群,刘志飞,等.拇指指腹缺损的修复[J].中华显微外科杂志,2002,25(2):106

[4]庞水发,于国中,刘均樨,等.皮瓣移植修复组织损伤临床分析[J].中华显微外科杂志,1999,22:104

[5]周礼荣,王 伟,李 俊,等.趾腹腓侧皮瓣移植修复指腹缺损[J].中华手外科杂志,2004,20(4):218