张锐

随着麻醉及剖宫产技术不断提高，剖宫产比率不断上升，对于硬膜外麻醉失败或有禁忌证的产妇实施全麻，考虑母婴双重影响，因其易造成胎儿呼吸循环抑制，故麻醉药物选择受到很大程度限制。瑞芬太尼、丙泊酚起效迅速，作用时间短，消除快，麻醉诱导平稳，无麻醉并发症发生，持续使用或重复使用不产生蓄积现象，是安全可行的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2007年5月～2009年6月我院20例择期剖宫产的足月产妇，孕周37～41周。选择足月妊娠合并脊椎畸形5例，腰椎手术术后3例，凝血功能异常10例，硬膜外穿刺失败2例。上述产妇ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～36岁，体重53～86kg。

1.2 麻醉方法 入室常规输入乳酸钠林格液，常规监测P、SPO2、HR、SBP/DBP、PETCO2,面罩吸入氧气3～4L/min，术者外科消毒铺巾器械准备就绪，开始进行麻醉诱导。静脉缓慢注射瑞芬太尼1～2mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，琥珀胆碱1～2mg/kg，少量快速去氮加压给氧,快速诱导插管，接麻醉机控制呼吸，同时术者实施手术，胎儿娩出时间(6±3)min，术中吸入0.6%～2%异氟烷维持，胎儿娩出后静注缩宫素20单位，同时停用异氟烷，改为静脉泵入瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，丙泊酚2～6mg/(kg·h)，静注维库溴铵4～8mg，阿托品0.5mg。手术结束时停用瑞芬太尼、丙泊酚，静注曲马多100mg，待产妇意识恢复完全清醒，拔除气管导管。呼吸机参数：P10～20次/min，Vt8～10mL/kg，I:E 1:2, PETCO235～45。

2 结果

20例产妇麻醉诱导及术中血流动力学平稳，麻醉效果满意，胎儿娩出无需复苏抢救，娩出1、5、10minApgar评分均在8分以上，术中产妇生命体征平稳，子宫收缩良好，出血量(200±80)ml，尿量300～600ml，手术时间20～60min，无呕吐及返流误吸，术后访视无术中知晓，无并发症，术后苏醒迅速完全，无子宫收缩乏力。

3 体会

产科剖宫产术麻醉方法和药物选择的原则是：保证产妇安全，不抑制子宫收缩，对新生儿不造成影响，故选择椎管内麻醉，在无法实施时才会选择全麻。回顾我院20例瑞芬太尼和丙泊酚静脉输注复合吸入的全身麻醉下剖宫产术体会如下:

(1)瑞芬太尼与其他阿片类药物一样,容易透过胎盘进入胎儿体内,但瑞芬太尼是一种新型亲脂性超短效阿片类受体激动剂，不经过肝脏代谢，易被新生儿血液和组织中非特异性酯酶迅速分解,代谢物经肾脏排泄，消除率不受年龄和体重影响，长期输注或多次注射无蓄积至胎儿娩出时其体内已残留极少,不引起新生儿呼吸抑制和中枢神经系统症状。在小儿各年龄段都有快速清除的特性,其清除半衰期为3.4～5.7min,而且新生儿较年长儿清除更快[1]。实践结果也证实瑞芬太尼不抑制新生儿呼吸,不影响新生儿的Apgar评分。

(2)丙泊酚是起效快、半衰期短、维持时间短、镇痛弱的静脉全麻药。因其脂溶性高，可迅速通过胎盘，但血浆清除率高，血药浓度下降快，代谢迅速，苏醒迅速安全。从胎盘进入到胎儿体内的药物约有50%进入肝脏代谢[2]，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，最后到达脑组织的药物浓度已很低，故对新生儿不产生明显影响[3-4]。实践结果证实丙泊酚不引起新生儿中枢神经系统症状,新生儿Apgar评分正常。

(3)胎儿娩出后停用异氟烷，改用静脉泵入瑞芬太尼及丙泊酚维持麻醉，实践结果证实不仅不发生异氟烷引起的子宫收缩乏力，还可有效防止术中麻醉过浅而导致术中知晓。

(4)瑞芬太尼和丙泊酚静脉输注复合吸入的全身麻醉可控性强，镇痛完善，麻醉效果确切，只要选择合适药物剂量，全麻用于剖宫产手术对母婴还是安全的。但是足月妊娠孕妇即使严格禁食水也易发生呕吐,全麻时更要注意防止发生返流误吸。

(5)瑞芬太尼和丙泊酚静脉输注复合吸入的全身麻醉对新生儿影响小,但仍然要做好新生儿复苏准备。

[1]黄悦,杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研究进展[J].国外医学:麻醉与复苏分册,2005,26(2):114-117.

[2]李树人.产科麻醉[A].庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民出版社,2003,500,1301,1308.

[3]晏馥霞.异丙酚在剖宫产全麻中的应用[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,1997,18(5):293-295.

[4]Sanchez-Akaraz A,Quintana M B,Laguarda M.Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section[J].J Clin Pharm Ther,1998,23(1):19-23.