王玉霞 任励华

近年来，由于现代助孕技术及促排卵药物的应用，使多胎妊娠的发生率有了明显的提高。多胎妊娠的早产率、难产率、合并妊娠高血压综合征、产后出血及围产儿死亡率均明显高于单胎妊娠。如何处理多胎妊娠，降低围产儿病死率及其预后，已成为产科工作者面临的重要课题之一。本文现就克山县妇幼保健院2003年1月～2009年6月期间分娩的189例多胎妊娠的资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月～2009年6月，克山县妇幼保健院共分娩孕产妇11029例。多胎妊娠132例，发生率为1.20%，略低于文献报道[1]。其中双胎妊娠130例，三胎妊娠2例。孕产妇年龄为17～44岁，平均(24.7±4.13)岁。初产妇51例，占38.64%;经产妇138例，占61.36%;早产37例，足月产95例。胎膜早破孕产妇95例。新生儿窒息62例，围产儿死亡18例。

1.2 多胎妊娠胎位类型 头/头位89例，占67.42%；头/臀位19例，占14.39%；臀/臀位12例，占9.09%；臀/头位6例，占4.55%；横/横位2例，占1.52%；头/横位1例；横/头位1例，臀/臀/臀位1例，头/臀/头位1例，各占0.76%。

1.3 统计学处理 采用x2检验。

2 结果

2.1 多胎妊娠分娩时机与围产儿预后的关系 132例多胎妊娠孕妇中，早产37例(双胎36例，三胞胎1例)，早产率为28.03%；早产围产儿死亡14例，死亡率为18.67%。足月妊娠95例(双胎94例，三胞胎1例)，足月围产儿死亡4例，死亡率为2.07%。足月围产儿死亡率与早产儿相比，两者差异有统计学意义(P＜0.01)。132例多胎妊娠围产儿266例中，＜2500g低体重儿71例，占26.69%;≥2500g正常体重儿195例，占73.31%;无巨大儿发生。对胎龄＜34周的围产儿，其死产率、窒息率、早期死亡率分别为3.19%、55.33%、55.33%;胎龄≥34周的围产儿，其死产率、窒息率、早期死亡率分别为0.81%、12.62%、2.51%;两者相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 多胎妊娠分娩方式与新生儿窒息、围产儿死亡率的关系＜34周的多胎妊娠孕妇10例中，剖宫产2例(均为早破水，初产、胎位分别为横/横位、臀/臀位而急诊入院剖宫产)，阴道分娩8例;围产儿20例中，体重＜2500g者20例(极低体重8例)；围产儿死亡12例(剖宫产围产儿早期死亡1例，阴道分娩早期死亡11例)，围产儿死亡率高达60.00%；新生儿窒息15例(死胎1例除外)，剖宫产儿发生率为38.67%，阴道分娩儿发生率为61.33%，两者相比，差异显著(P＜0.05)。≥34周的多胎妊娠孕妇122例中，剖宫产59例，剖宫产围产儿120例，其中1minApgar评分＜7分者7例，占5.83%;围产儿死亡1例，为早期死亡，占0.83%;经阴道分娩63例，围产儿126例中，1minApgar评分＜7者，21例(2例死胎除外)，占16.67%；围产儿死亡5例中，死产及早期死亡围产儿占3.97%。比较围产儿窒息率，剖宫产组明显低于阴道分娩组(P＜0.05)；而围产儿死亡率，剖宫产组与阴道分娩组两者差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 阴道分娩围产儿胎位与围产儿死亡的关系 除3例死胎外，头/头、头/臀位围产儿108例中，死产2例，新生儿早期死亡7例，围产儿死亡率占6.48%;而臀/臀、臀/头位围产儿死亡率占40.08%;头/臀/头位三胞胎围产儿死亡率占33.33%。比较头/头位、头/臀位与臀/臀、臀/头位阴道分娩围产儿死亡率，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 重视产前检查，加强孕期监护，防治并发症 多胎妊娠属高危妊娠，妊娠期和分娩期并发症多，尤以早产、胎膜早破、胎位不正、重度妊高征等多见。本组多胎资料显示:早产发生率达28.03%；早产围产儿死亡率为18.67%，占围产儿死亡总数的77.78%。因此，早产是多胎妊娠围产儿死亡的重要原因之一。而早产的发生与胎膜早破的高发生率密切相关。本组资料显示:多胎妊娠胎膜早破发生率为71.97%，其中胎膜早破至早产的发生率为78.1%，与有关文献报道结果相似[1]。另外，本组资料还显示:多胎妊娠胎位不正发生率总计为42.22%，与臀位先露有关者围产儿占34.7%。而胎位不正，易诱发胎膜早破。故加强孕期保健就显得尤为重要。而产前检查是做好孕期保健的重要手段。只有重视产前检查，加强孕期监护，及时发现并发症，及时处理，才能降低早产率，提高围产儿的存活率。

3.2 多胎妊娠分娩方式的选择和处理 多胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除积极防治妊娠期各种并发症外，分娩方式的选择和处理尤为重要。应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科并发症等因素综合考虑[2]。尤其以胎儿体重和胎位最为重要。本组多胎资料显示:早产儿、低体重儿围产期死亡率明显高于足月正常体重儿;非头/头位、头/臀位的多胎妊娠，阴道分娩围产儿死亡率明显高于头/头、头/臀位。因此，对胎龄＜34周，尤其是≤32周或体重＜1500g的多胎妊娠，因围产儿死亡率高，加上基层医院条件差，宜阴道分娩。对胎龄≥34周或胎儿体重＞2000g者，双胎胎位为非头/头、头/臀位者，宜剖宫产终止妊娠[3]，以降低新生儿窒息率及死亡率。对胎儿体重接近或超过3000g的多胎妊娠，尤宜剖宫产终止妊娠[4]。对胎龄≥34周的三胞胎或以上的妊娠，估计胎儿体重在1500g以上者，应在促胎肺成熟的基础上，根据病情适当放宽剖宫产指征，同时做好新生儿的救护工作，必要时转入有条件的专科医院治疗。对于胎龄在32～34周的多胎妊娠，漆洪波等认为，新生儿存活力较高，宜选择剖宫产终止妊娠[5]。

总之，合理选择多胎妊娠的分娩时机及分娩方式，对降低新生儿的窒息率，提高围产儿生存率有着重要的临床意义。

[1]杨竹,漆洪波,胡丽娜,等.双胎伴胎膜早破36例临床分析[J].实用妇产科杂志,2001,17(6):351-352.

[2]王德智,乔庞,高蒿.多胎妊娠诊断与治疗的新进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(2):120.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:452-454.

[4]姚天一.多胎妊娠的分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(2):77-78.

[5]漆洪波,李燕.双胎妊娠致梗阻性难产的预防[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):92-93.