霍日查 刘和 杨志刚

慢性肾功能损害因其发病隐匿、病情严重已引起广泛关注，出现了新的知识、疗法、临床实践指南，目前常用的实验室诊断多以尿素氮、肌酐作为主要指标，然而这些项目难以发现早期肾功能损害，无法满足肾病科学的发展需要。我们采取联合检测尿NAG、血β2—MG、CysC，发现早期肾功能损害并指导临床治疗。

1 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷

1.1 生物学特性 肾脏中酶的含量丰富，在肾脏疾病中引起的肾小管损伤会导致酶类的激活释放，使尿酶含量增加，故尿酶测定通常作为肾单位活动性损伤的检查指标。在历史上各种尿酶应用于临床者不下十余种，但经过多年的论证，其中有部分项目渐渐淡出。目前国内应用最多的仍是尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)[1]。NAG主要位于近曲小管的溶酶体中，其次是刷状缘和细胞质中，是一种位于溶酶体内的酸性水解酶，相对分子质量140000道尔顿。肾干冻切片发现NAG几乎存在于近端肾小管细胞的溶体酶中，是一种重要的溶酶体酶，与粘多糖类及糖蛋白代谢有关，酶的活性最高值是在近曲小管，低值在肾小球、近端小管垂直部分、髓袢上升支和皮质集合管，膀胱粘膜含量最低。血浆中半衰期仅为5分钟，且血浆中的NAG不能被肾小球滤过，因此尿中NAG主要来源于肾小管上皮细胞溶酶体的释放，不能经肾小球滤过，在尿中相对稳定，NAG在肾近曲小管上皮细胞中含量最高，此酶在尿中稳定是反映肾小管实质细胞损害的一个指标。肾小管功能的检测是目前评价肾小管-间质损害的重要诊断依据[2]。当肾组织受损时，特别是近曲小管细胞受到损害时，尿中NAG的活力显著增高，且早于其它尿酶，因此对肾小管损害的早期诊断有较大价值。

1.2 与肾损害的关系 NAG(尿)，被认为是一个相对简单，廉价，快速，非侵袭性的方法。NAG活性测定作为一种新的敏感性较高的无损伤的肾功能试验，已用于多种泌尿系统疾病的辅助诊断、病情及疗效观察。NAG广泛存在于所有组织中，以前列腺和肾近曲小管溶酶体含量最高。尿中NAG主要来源于肾，特别是近曲小管上皮细胞含有丰富的NAG，正常情况下尿液中可测得少量NAG，肾小球率过滤功能正常的时候，血中的NAG因为分子量较大不能经肾小球滤过，但当肾脏在炎症、缺血、中毒或免疫等导致其损伤时，肾小球滤过膜通透性改变，近端小管上皮细胞刷状缘脱落，肾小管重吸收障碍，严重者坏死分解，细胞溶酶体内NAG释放入尿，导致尿中NAG大量增加。特别是近曲小管上皮细胞受损时，尿中NAG活性显著增高，且早于其它尿酶以及血BUN和Cr的变化[3]。因此用来评定肾脏疾病进展早期的近曲小管上皮细胞的损害[4]，并作为对肾小管损伤、肾小管-间质病变的一个很灵敏且特异性较强的指标。

2 β2-微球蛋白

2.1 生物学特性 微量蛋白测定对早期肾脏损害诊断的临床应用，越来越受到重视，它的升高提示肾小球滤过屏障缺陷或肾小管重吸收功能障碍。β2-微球蛋白(β2-MG)最初从肾脏病患者的尿液中分离得到。β2-MG分子内含有一对二硫键，不含糖基，等电点为5.7，半衰期约为107min，在健康人中β2-MG以相对稳定的速率合成。因β2-MG是一种由红细胞、淋巴细胞和有核细胞合成的低分子球蛋白，相对分子量为11800，且不与血浆蛋白结合，可自由地经肾小球滤入原尿，滤过的β2-MG在近端小管几乎全部被重吸收，吸收率达99.9%，重吸收的β2-MG在肾小管上皮细胞中被分解破坏，因此，正常情况下仅有微量β2-MG向尿中排出。尿液中β2-MG排出量取决于肾小管的重吸收能力和血中β2-MG浓度。血清中β2-MG浓度与排泄率和合成两者相关，健康人群其血清浓度相对稳定。

2.2 与肾损害的关系 各种原发和继发性肾病累及肾小球滤过功能时均可使β2-MG增高，在高血压、2型糖尿病患者中血、尿β2MG可用于早期肾损害的诊断[5]。正常人每天从肾小球滤过β2-MG大约为340mg/L，而每天最大排泄量只有370μg/L，约占滤过量的0.1%。当部分患者肾小球功能受损，常规的肾功能检测还不能反映异常时，β2-MG已显示肾功能异常。当肾小管功能受损时，β2-MG在尿中的浓度也会明显升高，但其缺点是在尿中不稳定，易受尿液的酸性环境影响。血清β2-MG浓度受体内合成速度与尿液排泄率的影响。一些导致β2-MG合成增加的疾病会使血清β2-MG浓度升高。肾功能异常导致β2-MG滤过减少时，血清β2-MG浓度也会增高。肾功能是影响血清β2-MG浓度的主要因素。β2-MG可自由地经肾小球滤入原尿，滤过的β2-MG在近端小管几乎全部被重吸收。在急性肾炎、慢性肾炎及慢性肾功能不全等疾病时，因肾小球滤过率(GFR)及肾血流量降低，导致β2-MG滤过减少，血清β2-MG浓度升高，β2-MG与GFR呈负相关，测定血清β2-MG能了解肾小球滤过功能。

3 抑素C

3.1 生物学特性 抑素C(Cys C)在所有有核细胞中恒定、持续地转录及表达，无组织特异性。由于其相对分子量小，在生理pH环境中带正电荷，因此能够自由地通过肾小球，并在近曲小管几乎完全被重吸收和降解，不再重新回到血液循环中，同时肾小管不分泌Cys C。对Cys C的确切生理功能了解不够多，但是可以肯定的是在生理条件下，Cys C的一个重要的生理功能是抑制内源性半胱氨酸蛋白酶的活性，它所抑制的酶包括木瓜蛋白酶、无花果蛋白酶，以及溶酶体释放的组织蛋白酶B、H、L等，是目前发现的对组织蛋白酶B抑制作用最强的抑制物，而且Cys C可以影响中性粒细胞的迁移，参与炎症过程。肾脏是清除循环中的Cys C的唯一场所，且Cys C产生恒定，血清Cys C水平主要由肾小球滤过率决定，所以是一种理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。

3.2 与肾损害的关系 从Cys C的生物学特性来讲，Cys C在肾小管几乎完全降解，不重吸收，并且肾小管本身并不分泌，肾小管功能不影响Cys C的水平，是检测肾小球滤过率很好的标志物。有研究表明，Cys C测定只与GFR有关[6]，认为Cys C是一种评估GFR的较为理想的指标[7]。Cys C的测定不需要搜集尿液，可以随时检测，并且不受性别、年龄、炎症、肿瘤、肌肉活动及其他体征影响，又使其具备简便、准确的特点。Cys C的测定在反映肾脏方面的疾病与其他相比有诸多优势，同时在疾病的辅助诊断上也有很重要的参考价值，因此积极探索并发现Cys C在肾功能以及各方面的应用，利用其特点弥补临床上其它肾功能检测指标的不足，有效指导临床开展早期的诊疗工作，更大程度地发挥其功能。

4 慢性肾功能损害

慢性肾功能衰竭是许多慢性肾疾患病程的终末期，其病程呈不可逆性，故早期发现肾脏损害是很必要的，尤其在肾脏病变的可逆期，施以相应治疗，对改善患者预后有十分重要的作用。治疗早期慢性肾病，重要的是要确定肾功能的下降[8]。因为病情进展缓慢故不可逆，预后差。肾损害一般是指各种致病因素造成的肾小球或肾小管功能障碍，肾脏功能主要指肾小球滤过功能和肾小管的重吸收、分泌功能。在肾功能减退的同时机体产生了适应性，但这适应性是有限的，一旦肾功能减退超过50%时，即出现水、电解质及酸碱平衡失调，以及因毒素贮留体内引起一系列全身中毒症状。

膀胱出口梗阻(BOO)是指从膀胱输尿管开口到尿道外口之间发生的梗阻。下尿路梗阻常见的病因有良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化、膀胱内结石、异物、肿瘤、尿道梗阻等。由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾功能的影响较缓慢，但最终会造成双侧肾积水。

综上所述，早期诊断肾功能损害至关重要，各种诊断方法中选择更为灵敏的NAG、β2-MG和Cys C作为诊断指标，通过对BOO患者此三项指标的联合检测来指导临床治疗。

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[4]Bazzi Claudio,Petrini Concetta,Rizza Virginia,et al.Urinary N-acetyl-β-glucosaminidase excretion is a marker of tubular cell dysfunction and a predictor of outcome in primary glomerulo-nephritis[J].Nephrol Dialysis Transplant,2002,17:1890 -1896.

[5]王晶,白玉芝,张琴,等.β2-微球蛋白及肾血流动力学变化对老年高血压、2型糖尿病患者早期肾损害的诊断价值[J].中国老年学杂志,2007,27(15):1494-1495.

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[8]Rule AD,Torres VE,Chapman AB,et al.Comparison of methods for determining renal function decline in early autosomal dominant polycystic kidney disease:the consortium of radiologic imaging studies of polycystic kidney disease cohort[J].J Am Soc Nephrol,2006 Mar,17(3):854-62.